2014年，美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）发布了对2012年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南的更新。欧洲心脏病学会（ESC）于2011年发布了最新的NSTE-ACS患者管理指南。本文旨在强调2014年AHA/ACC指南中抗血小板和抗凝治疗的主要建议，并与和欧洲指南进行了对比。

初始治疗

  无论是哪种治疗策略（AHA/ACC：非肠溶阿司匹林起始负荷剂量162~325 mg，COR I, LOE B；ESC：150~300 mg，COR I, LOE A），美国和欧洲指南均继续支持NSTE-ACS患者使用负荷剂量的阿司匹林。

  AHA/ACC指南新增了NSTE-ACS患者使用替格瑞洛的建议，与2011年欧洲建议类似。基于血小板抑制作用和PLATO试验，AHA/ACC指南推荐替格瑞洛作为NSTE-ACS患者早期介入策略或缺血指导策略的初始治疗选择，其中，缺血指导策略取代了既往"初始保守治疗"的提法（COR I，LOE B）。这表明，替格瑞洛可能优于氯吡格雷（AHA/ACC，COR IIa，LOE B）。ESC指南也支持P2Y12抑制剂的初始使用，指出除阿司匹林之外，应尽快使用替格瑞洛或氯吡格雷。

  无论初始治疗策略如何，推荐所有中-高危患者（如肌钙蛋白阳性）应用替格瑞洛，包括用氯吡格雷预处理（ESC，COR I，LOE B）；若患者不能接受替格瑞洛，推荐首先应用氯吡格雷（COR I, LOE A）。PLATO试验表明，替格瑞洛获益仅限于接受75~100 mg阿司匹林的患者，因此，AHA/ACC指南推荐阿司匹林维持剂量应为81 mg/天。而且，在PLATO试验中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛同样减少了全因死亡率和血管死亡发生率。

  基于TRILOGY ACS和ACCOAST试验结果，不建议普拉格雷用于NSTE-ACS患者的"前期"治疗。AHA/ACC指南仅推荐普拉格雷用于冠状动脉支架治疗的NSTE-ACS患者（COR I，LOE B）。同样，ESC指南建议只有当冠状动脉解剖明确且患者行PCI时，应用普拉格雷（COR I，LOE B）。

抗血小板药与PCI

  两指南均推荐给予PCI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）。首选替格瑞洛或普拉格雷（AHA/ACC，COR IIa，LOE B），而非氯吡格雷，除非患者有高出血并发症风险。

  两指南均反对有卒中或短暂性脑缺血（TIA）发作史的患者使用普拉格雷，并强调>75岁或体重＜60 kg的患者，用普拉格雷无临床获益。当不能应用替格瑞洛或普拉格雷时，两指南均支持NSTE-ACS患者PCI术后使用氯吡格雷600 mg（无论是单负荷剂量，还是PCI后300 mg初始负荷剂量的补充300mg剂量）（AHA / ACC，COR I，LOE B；ESC，COR I，LOE A,B）。

  欧洲指南建议，在PCI术后无出血风险增加的情况下，前7天维持较高剂量的氯吡格雷（150 mg/d）（COR IIa，LOE B）。相比之下，虽然2012年ACCF/AHA指南更新推荐在这种情况下应用氯吡格雷150 mg（COR II，LOE B），但在2014年AHA/ACC指南中删除了该推荐。

  由于噻氯匹定的副作用，AHA/ACC指南不再推荐将其用于NSTE-ACS患者。ESC指南中也没有噻氯匹定的具体建议，但指出，噻氯匹定仍可用于氯吡格雷过敏患者，虽然可能存在交叉反应。

GP IIb/IIIa受体抑制剂

  两指南均不推荐在NSTE-ACS血管造影前，常规应用GP IIb/IIIa受体抑制剂。建议主要基于EARLY-ACS试验，试验表明，血管造影前常规应用依替巴肽12小时或更长时间，并不优于血管造影术后临时使用依替巴肽，而且增加出血。此外，在GUSTO IV-ACS试验中，将阿昔单抗作为NSTE-ACS患者的一线治疗无临床获益。只在一种情况下，建议GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗用于血管造影前，即接受双联抗血小板治疗（DAPT）的持续缺血（ESC，COR IIB，LOE C）或中/高风险特征（AHA / ACC，COR IIB，LOE B）患者。

  ESC指南指出，未用P2Y12抑制剂预处理的高风险患者，可以考虑在血管造影前应用GP IIb/IIIa受体抑制剂（COR IIa，LOE C）。两指南认为在这些情况下，血管造影前首选小分子可逆药物依替巴肽和替罗非班。有趣的是，对比ESC NSTE-ACS指南发现，最新的ESC 2014血运重建指南不推荐冠状动脉解剖不清楚的患者用GP IIb/IIIa受体抑制剂预处理（COR III，LOE A）。

  总之，目前建议GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗用于NSTE-ACS患者的情况，主要是有高血栓并发症风险的PCI患者。两指南均推荐，未用P2Y12抑制剂充分预处理的高危患者（AHA/ACC，COR I，LOE A），或虽然用P2Y12抑制剂充分预处理，但有基于临床或血管造影标准的高风险患者（AHA/ACC，COR IIa，LOE B；ESC，COR I，LOE B），在PCI期间应用GP IIb/IIIa受体抑制剂。PCI期间可接受阿昔单抗、两次依替巴肽或大剂量单次替罗非班，但指南未推荐首选药物。

  虽然在PLATO和TRITON-TIMI 38试验中，分别有27%和55%的患者应用了GP IIb/IIIa受体抑制剂，但并没有可用的随机对照数据，可以给出GP IIb/IIIa受体抑制剂+新P2Y12受体抑制剂的使用建议。每一例患者在应用GP IIb/IIIa受体抑制剂前，都应进行全面评估，以平衡缺血和出血风险。最后，不建议保守治疗的患者应用GP IIb/IIIa受体抑制剂（AHA/ACC，COR III，LOE A；ESC，COR III，LOE A）。

抗血小板治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）

  两指南均建议，术前氯吡格雷和替格瑞洛至少停用5天（AHA/ACC，COR I，LOE B；ESC，COR IIa，LOE C），普拉格雷至少停用7天（AHA/ACC，COR I，LOE C；ESC，COR IIa，LOE C），均强调，P2Y12抑制剂预处理的NSTE-ACS患者行CABG时，应权衡缺血和出血风险。AHA/ACC指南指出，在这些时间线前手术可能是合理的（COR IIB，LOE C）。这与2011年ACCF/AHA指南关于CABG手术建议一致，即紧急CABG前，氯吡格雷和替格瑞洛应至少停用24小时。ESC指南建议更为宽松，指出持续缺血或高危冠状动脉解剖等高危人群，可以不停用氯吡格雷，而优先手术，同时特别注意出血。

  CABG术后的NSTE-ACS患者，其最佳的抗血小板治疗方案尚不明确。但是，两指南均建议，在无禁忌证时，NSTE-ACS患者应接受12个月的DAPT。ESC指南建议，CABG术后只要出血风险方面安全，即可重启氯吡格雷或替格瑞洛（COR IIa，LOE B）。最近发布的AHA CABG术后二级预防科学声明建议，接受CABG的ACS患者使用阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛（优于氯吡格雷），但尚未获得CABG人群的前瞻性临床试验数据（COR IIa，LOE B）。

  CABG术后重启抗血小板治疗的最佳时机仍不清楚。ESC建议主要是基于PLATO试验的亚组分析数据。观察发现，CABG术前7天内应用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，CABG相关的大出血和输血无明显差异。然而，虽然非致死性心肌梗死和卒中在两组之间无明显差别，但替格瑞洛组的死亡率降低了一半。

长期管理

  NSTE-ACS患者出院后应无限期服用阿司匹林。与替格瑞洛联用时，维持剂量应为81 mg/d；其他情况下，维持剂量应为81~325 mg/d（AHA/ACC，COR I，LOE A）。然而，较高剂量的阿司匹林会增加胃肠道出血，而未明显增加获益，因此，指南指出接受介入治疗的患者用较低的剂量（81 mg/d）替代较高的剂量是合理的（COR IIa，LOE B）。ESC指南支持用阿司匹林75-100 mg/d作为维持剂量，无论是何种治疗策略。

  两指南均支持NSTE-ACS后进行12个月的DAPT，但是区分了接受药物治疗和PCI的NSTE-ACS患者。对于前者，两指南均认为应在阿司匹林基础上加用氯吡格雷或替格瑞洛；而接受PCI的患者，可以选用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷，优选替格瑞洛或普拉格雷。指南不建议提前终止12个月的P2Y12治疗，除非出血风险大于减少出血的获益（AHA/ACC，COR IIa，LOE C；ESC，COR I，LOE C）。AHA/ACC指南建议行支架置入术的患者，12个月之后继续DAPT，尤其是置入药物洗脱支架的患者（COR IIb，LOE C），ESC指南关于12个月后是否DAPT无推荐。

血小板功能与基因检测

  虽然高血小板反应性与不良临床事件相关，但通过检测血小板功能调整抗血小板药物剂量，并未减少缺血并发症。因此，两指南均不推荐常规检测NSTE-ACS患者的血小板功能。同样，也不推荐常规检测遗传表型。


来源：Antiplatelet and Anticoagulation Treatment in Patients with Non ST- Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: Comparison of the Updated North American and European Guidelines

转自：心在线

责编：Sami