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TAVR失败后再行SAVR效果如何?

发布于:2020-07-21 10:34    

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)现已成为治疗主动脉瓣狭窄的有效手段,随着TAVR逐渐在低风险人群中扩展应用,瓣膜故障的管理也将变得越来越重要。近日,JACC报道了一项调查研究,根据美国胸外科学会(STS)成人心脏外科手术数据库,分析2011年—2015年接受外科主动脉瓣置换术的既往TAVR病史的患者,比较TAVR的再次手术指征和时机。


研究简介



共有123名患者符合入选标准(年龄中位数为77岁,女性占38%),术前手术风险低[STS PROM(胸外科医师协会死亡风险预测)<4%]的患者有21例,术前手术风险中(STS PROM4%-8%)的患者有30例(24%),72例(59%)患者术前手术风险高(STS PROM>8%)。再次手术时间中位数是2.5个月(四分位距:0.7-13.0),手术死亡率为17.1%。所有术前风险均与O/E死亡率增加相关(预测死亡率<4%:O/E 5.5;4%-8%:O/E 1.7;>8%:O/E 1.2)。


TAVR失败后再进行SAVR虽然少见,但与最初接受SAVR的类似患者相比,其预后比预期更差。为了减少初期TAVR失败的发生率,并进一步确定TAVR失败后的最佳治疗方案,还需要不断积累经验。



专家视角


Thomas E. MacGillivray教授和Michael J. Reardon教授在随刊社论中表示,自从2002年第5例TAVR成功以来,随着随机试验数据不断积累,TAVR快速发展。


目前患者越来越年轻化,业内开始关注TAVR在年轻人群中的应用。由于年轻患者TAVR术后有再接受SAVR的可能,所以对于年龄小于70岁的患者,还需要讨论结构性瓣膜功能障碍(SVD)的风险和再做主动脉瓣置换术的潜在需要。再做SAVR需要术者具有丰富的经验和精湛的技术,才能获得与原发SAVR相似的结局(手术死亡率<5%)。


对于可能需要多个瓣膜的年轻患者,一些学者建议在初次主动脉瓣置换术时采用TAVR策略。这一策略是基于一个假设提出的,即经过TAVR后的首次SAVR与首次单独SAVR的风险相当。但研究显示,前者在技术上比首次单独SAVR更具挑战性,手术时间更长,并发症发生率和手术死亡率也更高。


还有一个关键问题是瓣膜的形态以及移除TAVR瓣膜的困难都无法从注册表数据中确定。在生物性SVD普遍存在的情况下,现在尚不清楚TAVR术后再行SAVR的长期疗效是否和单独SAVR一样。在对较年轻的低风险患者实施TAVR策略之前,术者考虑后续手术的发病率和死亡率也应是共同决策的一部分。


Thomas E. MacGillivray教授和Michael J. Reardon教授最后表示,这项研究帮助填补了这一领域的知识空白。当然,鉴于回顾性观察分析的局限性,这些数据带来的问题和答案一样多。


参考文献:1、Oliver K. Jawitz,Brian C. Gulack , et al.  Reoperation After Transcatheter Aortic Valve Replacement.  JACC: Cardiovascular Interventions DOI: 10.1016/j.jcin.2020.04.029

2、Thomas E. MacGillivray,Michael J. Reardon. Mohamad Alkhouli. Reoperation After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC: Cardiovascular Interventions. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.04.045




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