瓣周漏（PVL）是瓣膜置换术后最具挑战性的并发症。多数PVL无明显临床症状，少数可引起严重临床事件，如心力衰竭和溶血。二次外科修复或二次瓣膜置换是治疗PVL的金标准，但是二次手术技术难度大，风险高，手术死亡率高。1992年首次报道PVL经导管介入封堵术（以下简称“介入封堵”）治疗成功的案例。在此后近30年时间里，介入封堵技术及封堵器械不断发展，目前介入封堵治疗已成为PVL的一线治疗方案。在2017年更新的美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）心脏瓣膜病管理指南中，对存在反复溶血和（或）纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级且外科手术高危的PVL患者，如解剖条件适宜封堵，建议首选介入封堵治疗（Ⅱa类推荐）。循证医学的证据主要源于主动脉瓣或二尖瓣置换术后PVL的介入封堵治疗，这也是本文介绍的重点。本文就PVL介入封堵治疗的现状进行综述。

1  PVL的临床重要性

     1. 1  PVL发生率与危险因素

  PVL的发生率为5%~17%，其中二尖瓣置换术后PVL发生率要高于主动脉瓣。尽管多数PVL临床预后良好，但仍有1%~5%的PVL患者出现进行性加重的临床症状或严重主动脉瓣反流。研究显示，二尖瓣置换术后即刻PVL的发生率为33%，而主动脉瓣置换术后为6%。中位随访时间为1.8年时，前者发生率降至15%，而后者却增加至10%。

    Ionescu等认为二尖瓣置换术是PVL最重要的危险因素，其他危险因素包括环上主动脉瓣膜假体置入、二尖瓣置换术中使用连续缝合，而术者的经验、患者相关因素如瓣环钙化的程度等与PVL的发生率无关。尽管该研究样本量大，但PVL程度轻微，且随访期间未再进行二次修复手术，不能为预测具有临床意义上的PVL风险提供证据。De Cicco等研究显示，瓣环严重钙化、高龄、感染性心内膜炎、心房增大和肾功能不全是预测二尖瓣置换术后严重PVL的危险因素。一项随访15年的研究结果显示，二尖瓣置换术中使用机械瓣增加了PVL的风险，但机械瓣的使用并不增加主动脉瓣置换术后PVL的风险。

      1. 2  经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后PVL

  TAVR目前已成为存在外科手术禁忌或风险中危、高危的症状性重度主动脉瓣狭窄患者的一线治疗方案。TAVR后PVL的发生率较高，超过70%的TAVR患者会出现不同程度的PVL，但严重PVL（定义为中度及以上程度瓣周反流）约占15%。FRANCE 2研究结果指出，与球囊扩张式瓣膜（SAPIEN 3，爱德华，美国）相比，自膨式瓣膜（CoreValve Evolut R，美敦力，美国）与严重PVL发生率增加有关，但目前并无头对头的比较。SAPIEN 3使用密封裙边设计，临床上PVL的发生率较低。

     1. 3  PVL对临床结果的影响

    PVL的主要临床表现为心力衰竭和机械性溶血。轻度PVL患者常无临床症状，预后良好，随访观察即可。但是，对于部分外科手术高风险和较多合并症的患者，即使轻度PVL也会增加TAVR术后2年随访的死亡率。尽管症状性心力衰竭和（或）溶血是PVL介入封堵治疗的适应证，但存在心室失代偿表现的无症状的严重PVL患者也是介入封堵治疗的适应人群。介入封堵适应人群应由包括影像专家、心脏介入专家、心胸外科专家在内的心脏团队讨论后共同推荐。

2  PVL的诊断

    对于瓣膜置换术后出现心力衰竭或不明原因贫血症状的患者，需要高度怀疑PVL。二尖瓣PVL听诊特点为胸骨左缘收缩期杂音，主动脉瓣PVL为舒张期杂音。瓣膜置换术后患者听诊闻及类似的杂音，应首先考虑PVL。PVL的主要临床表现为心力衰竭导致的胸闷和气短，以及溶血导致的乏力和黄疸。与之相对应，实验室检查结果显示心力衰竭导致的B型脑钠肽或N末端B型脑钠肽前体升高，溶血性贫血导致的血红蛋白降低、结合珠蛋白降低和乳酸脱氢酶升高。通过超声心动图、心脏增强CT、磁共振和对比剂造影等多种成像技术，可对PVL进行诊断。PVL的鉴别诊断需排除感染性心内膜炎。

3  PVL的影像学评估

       3. 1  不同成像技术的介绍

     多种影像学技术可用于评估PVL，包括经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE），以及包括心脏磁共振成像（MRI）和CT在内的横断面成像技术。在介入封堵术中行对比剂造影评估是介入封堵治疗的必要步骤，但却很少用于术前评估。

    TTE是一种容易获得、安全且经济的成像技术，必要时可在床边实施检查，可确定是否存在PVL。TTE通过彩色血流多普勒成像识别反流束，并描绘其来源（中心性或瓣周）、范围和严重程度。同时，TTE也能全面评估心脏功能。超声波经瓣膜假体投射到左心室流出道、左心房或穿过瓣膜假体下部平面时会形成声学伪影，进而影响经胸成像的效果，有时伪影会掩盖反流束的存在或干扰对PVL严重程度的评估。如果临床上仍然高度怀疑PVL，但TTE又不能明确诊断时可以考虑行TEE检查。TEE是PVL术前评估的首选成像技术，并用于术中指导介入封堵治疗。3D-TEE图像对于理解PVL的解剖结构非常有用，包括入口和出口、隧道长度、大小和形态、与瓣膜缝合环和封堵器的关系，以及PVL的数量等，所有这些因素在制定介入封堵方案时都很重要。当存在TEE使用禁忌时，可选择心内超声心动图作为指导手术的替代成像技术。

    横断面成像技术，如具备回顾性3D和4D重建软件的心电图门控CT，能够使PVL的解剖结构更直观。此外，使用EchoNavigator（飞利浦，美国）等软件，可以将术中透视图像和3D-TEE图像实时整合，用于指导复杂PVL的介入封堵治疗，目前成功治疗的病例已见报道。尽管如此，正在进行的前瞻性注册研究FFPP中仅有1例患者使用了TEE和透视融合成像技术。在临床实践中，该项技术的使用仍然受到多种因素的限制。以类似的方式，术前的CT图像可以与术中透视图像实时整合，以生成一个融合图像。包括HeartNavigator（飞利浦，美国）和HeartVision 2（通用电器，美国）在内的多个系统或多或少都支持该项技术。心脏MRI可准确评估血流和容量，当存在多个PVL或TEE评估困难时可以选择心脏MRI。

     3. 2  二尖瓣PVL

  由于声学伪影的存在，用TTE直接评估二尖瓣PVL比较困难。PVL在TEE图像上表现为典型的沿左心室向左心房方向、位于瓣膜缝合缘外侧的彩色射流。PVL可发生在瓣环的任何部位，因此，应在多个平面上对人工瓣膜进行评估和对整个缝合环进行全面检查。3D-TEE在评估PVL方面具有更高的诊断准确性，特别是对于复杂和多发性PVL。尽管如此，大多数支持介入封堵治疗PVL的临床数据都是源于2D-TEE成像技术。PVL影像评估的目的是阐明射流的三个组成部分：血流会聚、缩流颈和向左心室延伸的射流。反流严重程度可表示为缺损区瓣膜缝合环周长的百分比。当瓣周缺损区超过40%瓣膜缝合环周长时，瓣膜倾向于发生摇摆。必须注意的是，要确认图像平面在瓣环水平横贯PVL缺损区。否则，即使与该平面轻微的角度偏移，也可引起PVL缺损区斜视图或包含超出缺损区上方的射流。上述两种情况均可导致对PVL严重程度的高估。因此，3D成像技术被认为是评估PVL形态和量化严重程度的金标准。

     为统一认识PVL，临床上将PVL的位置按照时钟点位对应瓣环位置进行标记，主动脉瓣环与二尖瓣瓣环交界中点定义为12点钟方向，顺时针依次将主动脉左冠状动脉瓣、右冠状动脉瓣和无冠状动脉瓣方向定义为3点、6点和9点方向，顺时针依次将二尖瓣瓣环的房间隔、瓣环底部和左心耳方向定义为3点、6点和9点方向。使用3D-TEE进行缩流颈面积的平面测量对于指导封堵器械的选择非常有用。此外，3D-TEE可同时呈现两个不同平面的TEE视图，也称为X平面视图。

     3. 3  主动脉瓣PVL

     TTE常用来评估主动脉瓣PVL。通常用胸骨旁短轴切面来甄别主动脉瓣反流的来源（中心性或瓣周），同时用心尖切面仔细评估，避免由于瓣膜假体产生的声学伪影遗漏其后部的PVL。尽管射流的长度和面积是有用的定性指标，但他们与PVL的严重程度关系不大。反流信号上连续频谱（CW）多普勒压力半衰期＜200 ms提示重度反流，而压力半衰期＞500 ms提示轻度反流。然而，多普勒超声测量受许多因素的影响，应该结合其他定量参数综合考虑，如缩流颈和血流会聚。降主动脉全舒张性反向血流与中度及以上程度主动脉瓣反流相一致，舒张末期流速＞20 cm/s提示重度反流。主动脉瓣PVL的量化方式与二尖瓣PVL相似，反流严重程度可用缺损区瓣膜缝合环周长的百分比来表示。

4  PVL的介入封堵治疗

     4. 1  入径选择

     入径选择主要依据PVL的位置和输送鞘的大小。经股动脉入径常用于主动脉瓣PVL逆向介入封堵治疗和内侧二尖瓣PVL介入封堵治疗。较小的主动脉瓣PVL行介入封堵治疗时，可以考虑经桡动脉入径。经桡动脉入径的血管并发症的发生率较低。经股静脉、颈静脉、锁骨下静脉入径穿刺房间隔也可用于二尖瓣PVL前向介入封堵治疗，术中TEE联合透视图像指导房间隔穿刺。有时，需要建立动脉-静脉袢来向前推进输送鞘。当经静脉或动脉入径介入治疗二尖瓣PVL比较困难或二尖瓣、主动脉瓣同时具有机械瓣时，可选择经心尖入径。

     4. 2  术中影像

     透视允许介入封堵术者从不同的位置和角度评估PVL。TEE可以准确定位和指导房间隔穿刺，减少并发症。3D-TEE能提供更精确的定位和更好的器械选择参考，是复杂PVL介入封堵治疗术中首选的成像方式。实时3D-TEE评估弥补了二维透视操控导丝通过PVL的不足。在封堵器械完全释放前，应用TEE评估器械的定位和封堵效果。当存在TEE使用禁忌时，可以使用心内超声心动图。

     4. 3  器械的选择与释放

     器械选择取决于PVL的大小和形态。手术的目的是在不影响瓣叶功能的前提下减少或消除瓣周反流。PVL的解剖特征和瓣膜假体的性质都可能影响器械的选择。结构特征，例如封堵器的深度及其相对于瓣叶的位置，可能会干扰瓣叶的功能。

     PVL专用封堵器，如Amplatzer血管塞Ⅲ（amplatzer vascular plug Ⅲ，AVP3，雅培，美国）和PLD封堵器（paravalvular leak Device，PLD，Occlutech），与非专用封堵器相比，其结构更接近大多数PVL的解剖形态，理论上更有助于PVL的封闭。目前只有PLD用于PVL介入封堵治疗获得了CE认证，AVP3仅作为外周栓塞器械获得CE认证，这两种器械用于PVL介入封堵治疗均未获得美国食品和药品监督管理局（FDA）的批准。这两种器械在机械瓣和生物瓣PVL的介入封堵治疗中均已取得良好的效果，但临床上仍建议对机械瓣PVL封堵选择AVP3，对生物瓣PVL封堵选择PLD。这两种器械都是通过回撤输送鞘对封堵盘的遮挡来释放的。在释放器械之前，必须进行以下安全性检查：识别任何残余漏（反流应该是轻度或更少）；通过牵拉和（或）推动输送线缆来测试器械的稳定性；主动脉瓣PVL介入封堵时需要确认冠状动脉的通畅性；镍钛合金器械释放后形态改变会持续数分钟，需要确认瓣叶的运动和功能正常，特别是对于机械瓣。

    使用其他器械［包括AVP2、AVP4和Amplatzer导管封堵器（圣犹达医疗，美国）等］介入封堵PVL均属于“超适应证”治疗。应针对不同的PVL解剖形态，选择合适的封堵器。AVP2适用于圆柱形PVL的封堵，通常用于AVP3和PLD不可获得的国家。AVP4适用于葡行性PVL，如TAVR术后PVL。对于TAVR后的PVL患者，可以在介入封堵治疗前先进行TAVR瓣膜的后扩张。如果PVL的原因是由于TAVR瓣膜位置不正确引起，使用“瓣中瓣”TAVR技术可封闭PVL。如果钙化负荷重，预期后扩张效果不佳时，可以考虑介入封堵PVL。这种情况下，可以选择内径较小的导管输送AVP4封堵器。已经出现了以“瓣中瓣”或“环中瓣”的方式使用TAVR瓣膜治疗由传统外科瓣膜置换术后PVL的病例报告。如果PVL介入封堵不成功，可以选择以上“超适应证”的治疗方式。

     4. 4  术后并发症与长期管理

   介入封堵即刻效果令人满意，当封堵器干扰瓣叶时，需要进一步评估瓣膜的功能。通常情况下，需要使用鹅颈圈套器取出封堵器。如果发生封堵器栓塞，则后续的操作取决于栓塞的位置，同时还应考虑是否使用鹅颈圈套器取出封堵器。部分溶血可自行缓解，建议随访观察，也可根据残余解剖结构和溶血的严重程度，决定是否二次介入封堵或外科手术处理残余PVL。

   PVL介入封堵术后长期药物治疗的证据有限。已经接受抗凝治疗的患者继续抗凝治疗，未接受抗凝治疗的患者推荐双联抗血小板治疗，疗程3个月，但缺乏安全性和有效性的证据。术后随访影像学检查首选TTE，只有当TTE提示瓣周反流进展或新发PVL或封堵术后症状无改善时，考虑TEE进一步评估。

5   PVL介入封堵治疗的临床证据

    长期以来，外科手术一直是PVL的主要治疗方式。研究表明外科手术优于保守治疗。然而，二次手术技术难度大，并发症多，死亡率高。尽管外科手术成功率超过98.0%，但30 d死亡率达10.7%，12年的长期存活率仅为39.0%。

     5. 1  病例系列和注册研究

  1992年Hourihan等首次报道4例主动脉瓣PVL介入封堵治疗的临床结果，1例患者介入封堵术中未能成功置入封堵器，在二次外科手术中死亡；1例患者介入封堵术中因严重并发症改紧急外科手术，于术中死亡；剩余2例介入封堵治疗成功的患者预后良好。早期报道的病例均属于“超适应证”治疗，介入封堵手术成功率为85%~89%，非PVL专用封堵器类型涉及导管封堵器、间隔封堵器、用于闭合肌性室间隔缺损的封堵器和血管塞等。李晓峰等研究显示，15例外科主动脉瓣PVL介入封堵治疗技术成功率为100%，其中，选用3枚封堵器1例，2枚封堵器2例，余12例均用1枚封堵器；其中使用肌部室间隔缺损封堵器3枚，术中使用动脉导管未闭封堵器8枚，plug血管塞8枚；平均随访13个月，无死亡病例，术后主动脉瓣反流显著减少。潘欣等报道了15例主动脉瓣PVL介入封堵治疗使用AVP2的经验，介入封堵适应证是心力衰竭和溶血性贫血，手术成功率为100%，术后心功能显著改善，溶血性贫血治愈，无残余分流，左心室舒张/收缩期内径有缩小趋势。蒲俊舟等报道了21例外科瓣膜置换术后PVL患者，包括主动脉瓣PVL 6例，二尖瓣PVL 14例，二尖瓣和主动脉脉瓣双瓣置换术后PVL 1例，二尖瓣和主动脉瓣PVL介入封堵治疗成功率分别为80.0%和85.7%，术后瓣周反流显著减少，NYHA心功能分级显著改善。

     爱尔兰和英国开展的注册研究是首个关于PVL介入封堵治疗的注册研究，在2004—2015年纳入308例接受介入封堵治疗的PVL患者。该研究阐述了PVL介入封堵治疗的学习曲线特点，介入封堵术中使用了PVL专用封堵器以及其他多种“超适应证”治疗的封堵器械。心力衰竭（约见于80%患者）是介入封堵治疗最常见的适应证。从瓣膜置换手术到PVL封堵的平均时间为4.7年，介入封堵手术成功率为91%。在最后的随访中，重度PVL患者的比例由61.0%降低到6.7%，心力衰竭症状也相应改善，NYHA心功能分级从（2.7±0.8）级降低到（1.6±0.8）级。总体住院死亡率为3.9%，但紧急住院病例的死亡率为6.8%，紧急病例实施急诊介入封堵的死亡率为50.0%，而择期住院行PVL封堵患者的住院死亡率为2.9%。残余漏的严重程度是研究中死亡和主要不良心血管事件唯一的独立预测指标，并强调了残余漏不超过轻度作为理想手术效果的重要性。1.6%患者在封堵术后新发血管内溶血，尽管这种并发症仍需考虑，但溶血的绝对风险很低。西班牙开展的注册研究纳入514例接受介入封堵治疗的PVL患者，研究中60%患者存在溶血性贫血，伴或不伴心力衰竭症状。患者外科手术风险高，平均logistic EuroSCORE为17.5分。总体技术成功率为86.6%，30 d全因死亡率和主要不良心血管事件发生率分别为4.5%和5.6%。以上两项注册研究中都涉及“超适应证”使用封堵器械，AVP3在爱尔兰和英国的注册研究中的使用率为68%。PLD是唯一通过CE认证的PVL专用封堵器，2013年问世，所以在研究中的使用率比较低。

    已有TAVR术后PVL介入封堵治疗成功的系列病例报道（2个病例系列，24例患者）。PVL介入封堵治疗降低了大多数患者瓣周反流的严重程度，同时改善了心力衰竭的症状。在爱尔兰和英国的注册研究中，TAVR术后PVL患者占5%，但并未将TAVR患者与非TAVR患者分开讨论。尽管TAVR术后PVL介入封堵治疗的证据有限，但对于外科手术高风险人群来讲，介入封堵是一项重要的治疗选择。

     5. 2  介入封堵治疗与外科手术的临床比较

   头对头比较介入封堵和外科治疗PVL的数据有限，目前尚无随机对照的数据。Pilgrim等荟萃分析中纳入5项单中心、头对头比较PVL患者接受介入封堵和外科手术治疗的临床数据，共606例患者（介入封堵治疗214例、外科手术392例），结果显示，介入封堵治疗与外科手术治疗的全因死亡率差异无统计学意义（RR 1.05，95%CI 0.63~1.76，P=0.050）。另一项研究比较了1995—2015年在美国梅奥诊所接受介入封堵治疗（195例）和外科手术治疗（186例）的PVL患者的临床结果，发现两组患者的长期生存率差异无统计学意义（HR 0.80，95%CI 0.60~1.10，P=0.160）；外科手术组瓣周反流程度减少更多，但住院期间并发症发生率和死亡率明显增高；有趣的是，与选择接受手术作为首选治疗的患者相比，经导管介入封堵未成功的患者接受择期外科手术治疗的死亡率并没有增加。

    在这些回顾性研究中，患者因素和手术特征存在很大差异。即使使用多变量分析或倾向评分匹配以减少混淆因素，少数具有实质异质性的患者也限制了从数据得出的结论。在具有整合良好的结构性心脏病团队的大型中心，介入封堵是PVL首选的治疗方式。目前我们仍然需要进行大规模的随机试验来明确介入封堵治疗PVL的安全性和有效性。

6  结语

    PVL是瓣膜置换术的常见并发症，具有较高的发病率和死亡率。介入封堵治疗可以作为外科手术治疗的一种安全、有效的替代方式，两者长期预后和死亡率相似。尽管需要大规模的随机临床数据来明确经介入封堵治疗PVL的安全性和有效性，但该治疗方式已成为有经验的医疗中心的首选治疗方式。介入封堵治疗手术过程非常复杂，需要经验丰富的结构性心脏病团队的参与，以提高介入封堵治疗的成功率。

中国介入心脏病学杂志，2020,28（10）：579-584.
DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2020.10.008
作者：徐承义 苏晞 何亚峰
作者单位：武汉亚洲心脏病医院心内科