心血管疾病是我国人群的首位死亡原因。实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管疾病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生1。阿司匹林曾经广泛用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防，然而随着近年来学界关于阿司匹林相关争议的不断涌现，很多临床医师对预防性使用阿司匹林产生了困惑。到底要不要用？给谁用？如何用？

  2020年11月19日，我国首部《中国心血管病一级预防指南》正式发布1。该指南由中华医学会心血管病学分会牵头，联合中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会、中国老年学和老年医学心脏专业委员会及中国医师学会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会共同制定，由来自多学科的80位专家学者智慧与心血倾注而成。此次指南仍保留了对阿司匹林一级预防的推荐，并作为单独章节，给出了更加精准化的建议，这表示基于当前中国国情，阿司匹林一级预防仍有非常重要的意义。

△直击指南发布会现场

如何识别高缺血风险人群？

    ACSVD防治中抗血小板治疗的重要性在于减少急性血栓形成事件，识别高缺血风险患者是适应证选择的重要依据。《中国心血管病一级预防指南》指出阿司匹林的使用应识别缺血危险程度更高的一级预防人群，建议在心血管病高危人群(详见图1)基础上综合考虑传统危险因素以外的增强因素，如早发心肌梗死家族史，血脂、血压或血糖控制不佳，CAC积分明显较高等(详见表1)。

LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，TC：总胆固醇，CKD：慢性肾脏病，ASCVD：动脉粥样硬化性心血管病，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；*危险因素包括吸烟、低HDL-C及年龄≥45/55岁(男性/女性)；危险因素的水平约为干预前水平；1mmHg=0.133kPa

图1 中国成人一级预防风险评估流程图

表1 心血管病风险增强因素

如何降低出血风险？

   近年来，在使用阿司匹林一级预防方面临床医师的顾虑主要来源于其出血风险。《中国心血管病一级预防指南》指出，考虑使用阿司匹林时应进行出血风险评估。出血高危因素包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病，既往有重要脏器出血史，低体重、年龄>70岁、血小板减少、凝血功能障碍、CKD、同时使用增加出血风险的药物等。

   此外，对于适用阿司匹林进行一级预防的患者，可适用质子泵抑制剂预防消化道出血。在阿司匹林使用剂量方面，目前建议为75~100 mg/d。

与多项既往权威指南/共识推荐一致，阿司匹林一级预防再获推荐

   《中国心血管病一级预防指南》推荐具有ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素，但无高出血风险的40~70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防(Ⅱb A)。指南的推荐意见并非“独树一帜”，不乏其他国内外指南共识亦有类似指导意见。

   在《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》2中，对于有较高ASCVD风险(包括早发冠状动脉疾病家族史、CAC评分升高，以及存在控制不佳的高血压、糖尿病等危险因素)，但出血风险不高的40~70岁人群，建议可考虑小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)用于ASCVD的一级预防。

   同样，为结合我国人群特征，2019年发布的《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》3，亦建议ASCVD高危人群可考虑服用小剂量阿司匹林(75~100mg/d)进行一级预防。具体而言则为，40~70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变，可考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险，简明流程图如下所示。

图2 阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图 

总结

   抗栓是一把双刃剑，任何抗栓药物都会带来相应的出血风险。尽管近年来的几项研究中阿司匹林呈现出获益风险比减少的趋势，但ASCVD高危患者预防性使用阿司匹林带来的心血管获益大于风险，因此准确筛查适宜人群是阿司匹林一级预防获益的关键。指南指出，对于存在增强因素、无法调控其他因素的ASCVD高风险患者，在平衡缺血与出血风险的基础上，预防性应用低剂量阿司匹林可作为ASCVD一级预防策略之一。

     参考文献：

     1. 中华医学会心血管病分会, 等. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志(预印本).2020; 48(12): 1-39.

     2. Prevention Guidelines: Does one size fit all? Discussion of the 2019ACC/AHA Primary Prevention of Cardiovascular Disease Guidelines. European Heart Journal. 40(27): 2181–2183.

3. 2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组. 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识. 中华心血管病杂志( 网络版 ), 2019, 2: e1-e5. (2019-08-19).