作者：李子平 王卓群 天津医科大学总医院心内科

     点评专家：周欣教授 天津医科大学总医院心内科

     术后心房颤动（post-operative atrial fibrillation, POAF）是心脏外科术后的常见并发症，在CABG术后发生率为25%，瓣膜术后发生率为30%，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）/瓣膜联合术后发生率则高达40%~50%。从机制上来看，心房颤动（atrial fibrillation, AF）的发生既需要诱发因素，又需要具有易感性的心房基质，心脏术后患者恰恰同时具备这两大条件，心脏创伤、缺血、局部炎症、血流动力学改变、电解质紊乱、应激刺激以及药物使用等均可增加患者发生AF的风险。以往的观点认为POAF是短暂、可逆且预后良好的，但越来越多的研究表明POAF可能导致卒中、感染以及肾功能障碍的发生，增加再住院率和远期死亡风险。一项对4,000例接受心脏手术的患者进行的前瞻性研究发现，POAF患者的术后院内卒中发生风险为3.3％，而无POAF的患者为1.4％（P < 0.01）。另一项研究表明，接受心脏直视手术的患者，POAF患者在术后六个月时的卒中风险为5.3％，而没有POAF的患者为2.4％。因此，早期识别POAF并及时进行干预对于改善患者预后至关重要。然而，现有的绝大多数研究仅在住院期间对患者的心律进行监测，出院后POAF的发生情况以及对远期预后的影响如何目前仍不清楚。

     SEARCH-AF（Post-Surgical Enhanced Monitoring for Cardiac Arrhythmias and Atrial Fibrillation）研究将术后监测的时间延长至30天，观察术后亚急性期的AF发生情况。研究结果表明，持续心电监测显著增加了POAF的检出率，术后30天内的AF检出率为19.6%。本研究在入排标准中排除了术后发生AF以及住院时间过长的患者，这本身已经排除了POAF风险更高的一部分患者，使得POAF的发生率被低估，但仍有高达将近20%的患者被检出POAF。这一结果提示，心脏术后患者在出院后仍有不容忽视的AF发生率，使用便携设备来延长监测时间使得POAF的检出率大大增加了，这有助于医生及时进行干预。然而研究还发现，在检出的32例AF患者中仅有7例处方了口服抗凝药治疗，检出率的增加并未转化为更积极的干预。本研究纳入的均为CHA₂DS₂-VASc ≥2分的卒中高危患者，但如此低的口服抗凝药处方量可能表明了医生对于卒中风险的认识不足或对出血等药物不良反应的担忧。从设计上来看，研究样本量和随访时间的限制使得研究结果不足以证明两组间卒中等临床事件发生率是否存在差异，研究也未回答术后30天内POAF的发生是否会对预后影响、早期干预是否有效等问题，这有待于未来更多的研究进行探索。

   本研究揭示了心脏外科术后患者在30天内仍存在较高的AF风险，持续心电监测设备对于POAF的检出至关重要。这一发现为术后亚急性期心电监测的探索拉开了序幕，为改变临床实践提供了依据。随着越来越多的便携式心电监测设备的普及，更长时间的持续心电监测逐渐成为可能，针对包括AF在内的各种心律失常及时进行记录和干预有望使广大患者有更好的临床获益。

研究背景
AHA 2020｜SEARCH-AF

   POAF是一种心脏手术后常见的并发症，发生在术后30％~50％的患者中。传统的观点认为，POAF只是手术刺激导致的一种短暂的、自限的状态。然而，越来越多的证据表明，POAF很容易复发，并与长期不良结局相关。但目前绝大多数研究的观察期仅限于住院期间，对于心脏手术出院后患者的心律监测几乎是一片空白，但患者在这期间可能仍具有较高的POAF风险。如果在手术后更长的时期（如出院后），增强医师识别监测POAF的能力，可能会使更多的患者受益于早期的干预治疗（如口服抗凝药物），减少卒中的发生风险。本次美国心脏协会科学会议上公布的SEARCH-AF研究为我们带来了一种新的有效的检测策略，揭示了既往未受重视的、潜在的、显著增加的、持续性的POAF负担。

研究设计
AHA 2020｜SEARCH-AF

    SEARCH-AF研究是一项开放标签、双臂随机对照试验，旨在评估一种新的诊断工具，用于监测无AF病史且存在高卒中风险的心脏手术后患者术后早期和亚急性期的AF或心房扑动（atrial flutter, AFL）。其中，心脏手术包括CABG、瓣膜置换/修复术或瓣膜置换/修复术联合CABG。卒中风险通过CHA₂DS₂-VASc评分来进行评估（CHA₂DS₂-VASc ≥ 4或CHA₂DS₂-VASc ≥ 2并有AF/AFL危险因素）（本研究的纳入和排除标准见图1）。本研究预计入组396名参与者，而由于受到COVID-19疫情的影响，最终只有336名参与者入组（图2）。

图1. SEARCH-AF研究的纳入和排除标准

图2. SEARCH-AF研究的入组示意图

  符合纳入标准的受试者将按1:1的比例随机分为干预组和对照组。干预组受试者将使用SEEQ™（Medtronic）或CardioSTAT（Icentia Inc.）心律监测设备（图3）进行长达30天的连续心脏节律监测。而对照组受试者将不进行规定的心律监测。

图3. SEEQ™（Medtronic）和CardioSTAT（Icentia Inc.）心律监测设备

  所有受试者均于出院后31~90天及术后6±1个月进行随访。在6±1个月时，所有受试者将使用SEEQ™或CardioSTAT心律监测设备进行14天的连续心律监测。所有受试者于术后9±1个月接受电话随访。该研究的主要研究设计路线如图4所示。

图4. SEARCH-AF研究的主要研究设计路线

     该试验的主要终点是术后30天内AF/AFL，定义为累积AF/AFL持续时间≥6分钟，或通过12导联ECG记录到AF/AFL。次要终点包括：（1）术后30天内：AF/AFL持续≥6h或24h、接受非研究安排的动态心电图监测和/或心律监测设备；（2）术后45天内或术后第46天至最后随访日之间：口服抗凝处方药、发生大出血事件、全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中或非中枢神经系统栓塞（图5）。

5. SEARCH-AF研究设计的主要和次要终点

研究结果
AHA 2020｜SEARCH-AF

     1.  本研究的入组受试者基线表如图6所示，可见干预组与对照组在人群特征上没有显著差异。

图6. SEARCH-AF研究入组受试者基线资料

     2. 在主要终点上（图7），术后30天内干预组的AF暴露率（检出率）是对照组的10倍以上。同样，试验组的≥6小时和≥24小时的长持续时间AF检出率也更高（图8）。

图7. SEARCH-AF研究主要终点结果

图8. SEARCH-AF研究次要终点结果

     3. 术后30天内检出的AF中，前2周的检出率以及累积持续时间都更高（图9）。

图9. 干预组术后30天内累计AF持续时间检出变化趋势

     4. 在预先指定的亚组分析中（是否只进行单纯CABG、年龄＜67岁或≥67岁、CHA₂DS₂-VASc评分＜4或≥4、是否为男性和是否存在左心房增大），干预组在所有的亚组中的POAF检出率都显著高于对照组，同时，在≥67岁、CHA₂DS₂-VASc评分≥4、女性和不合并左心房增大的患者亚组中，干预组的POAF检出率均高于对照组（图10）。

图10. SEARCH-AF研究的亚组分析结果

研究结论
AHA 2020｜SEARCH-AF

     在术前或出院前无AF病史并且存在高卒中风险的心脏手术后患者中，持续心律监测策略揭示了未认识到的、潜在的、可采取措施加以干预的POAF负担。本研究还发现，心脏术后的POAF不只发生于住院期间，出院后的长时间内都有可能发生AF。这些数据有助于为制定监测、干预此类患者的AF的临床实践指南提供信息。

     团队介绍

     天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。天津医科大学总医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。