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JAHA:冠脉钙化积分可作为他汀类用于ASCVD一级预防的参考指标

发布于:2020-12-30 18:15    

目前,胆固醇增高已成为中国心血管疾病发生发展的主要危险因素之一,血脂管理逐渐进入大众视野。如何正确选择并使用他汀、非他汀类药物来有效控制血脂,一直是心血管内科医生所关注的焦点之一。


1 指南Ⅱa类推荐


早在 2018 年,AHA 官网发布的AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA 多学会胆固醇管理指南中就有指出,冠状动脉钙化积分(CACS)可指导 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)中危风险患者,是否适合服用他汀类药物进行治疗。当患者的 CACS 为 0 分时,且没有合并糖尿病、主动吸烟史或早发冠心病家族史时,可选择“无他汀类”疗法。


指南Ⅱa类证据推荐


2 研究设计


     基于此,研究人员根据 2018 年指南,评估了如何参照 CACS,来对患者是否应接受他汀类药物治疗进行重新分类;并分析了在弗莱明翰心脏研究(FHS)中,对于 10 年 ASCVD 风险评估模型中的中危风险患者,其 CACS 与 ASCVD 事件发生的关联性。


FHS 研究时间线,各代队列的建立与技术更新


     研究发现,CACS 可以将三分之一的中危风险患者重新归类到“无他汀类”疗法。相比之下,CACS≥100 分或≥75% 的患者,ASCVD 的发病风险更高。


     在具体的研究方案中,研究人员根据 2018 年指南回顾 FHS 研究中的无症状一级预防人群:年龄在 40 至 75 岁之间,10 年ASCVD发病风险(7.5%-20%),无 ASCVD病史,无他汀类药物服用史,无糖尿病史,无主动吸烟史,低密度脂蛋白胆固醇水平为 70 至 189 mg / dL,通过计算机断层扫描检查确定 CACS。


     该研究已征得受试者同意,数据的二次使用已获伦理委员会同意。研究人员参考多学会指南,依据 CACS,将纳入的患者划分为“无他汀”组(CACS=0 分)或“起始他汀”组(CACS ≥100 分,或超出年龄性别对应的75%危险性,下述“≥75%”同义)。


3 研究结果


基于 CACS 评分的 10 年 ASCVD 中危风险患者亚组分层


     如上图所示,对患者随访 ASCVD 事件的时间中位数是 14.7 年。在 389 名 ASCVD 中危风险(平均 57.4 岁,女性占 34.4%)患者中,31.4%(122/389)的 CACS=0分,28.5%(111/389)的 CACS 在 1-99 分之间,并且<75%;40.1%(156/389)的 CACS≥100分或≥75%。在各 CACS 组中,危险因素无显著差异。


     为了进一步验证对 CACS=0 分的患者,重新归类到低风险“无他汀类”疗法的适用性,研究者对各组的 ASCVD 事件发生情况进行了统计:


     在 CACS=0 分的患者组别中,ASCVD 事件的发生率为 4.9%(6/122,包括 4 例冠心病事件);


     在 CACS 为 1-99 分且<75%的组别,ASCVD事件的发生率为 9.0%(10/111);


     而CACS≥100 或≥75% 的组别,ASCVD 事件的发生率为 21.2%(33/156)。


     该研究使用了 Cox 比例风险回归模型拟合 CACS 对 ASCVD 事件发生风险的预测关系。与 CACS=0 分的组别相比,CACS≥100分或≥75%的患者,ASCVD 事件的发生风险明显更高,校正后的 ASCVD 风险评分危险比(HR)为 5.0(95%CI,2.1-12.7;P <0.001)。


     在 2018 年指南中,将 CACS ≥100 分或≥75% 定义为高风险级别。为了进一步研究 CACS≥75% 的预测效应,研究人员分析了 41 例 CACS 为 1-99 分且≥75%的患者。其中 5 例(12.2%)发生了 ASCVD 事件,略高于 CACS 为 1-99 分且<75% 组别的 ASCVD 事件发生率(9.0%,10/111),并且明显低于 CACS≥100% 的 ASCVD 事件发生率(24.4%,28/115)。


4 研究讨论


     如果参照 2013 年的指南,将推荐本研究所有患者接受他汀类药物治疗。一项纳入 FHS 10 年 ASCVD 各级风险患者的既往研究发现,三分之一的他汀药物受试者 CACS=0 分,这与该研究中的 10 年 ASCVD 中危风险患者比例相似。


     此外,在 MESA 队列研究中,推荐接受他汀类药物治疗的人中,有 44%的患者 CACS =0 分,ASCVD 事件发生率低于 CACS>0 分的患者(0.42% vs 1.12%/年)。


4 年内,CACS 升高的年发生率和累计发生率相对较低


     该研究的局限性在于,样本量较小,终点事件的统计量不充分,没有统计患者的家族史等。同时,FHS 的受试者大多是来自同一地区的白人,需要更多的多中心研究来进一步验证推广。


     此外,该研究 只评估了单个时间点的 CACS,而既往研究建议在第 5/10 年重新评估 CACS=0 分的患者,也有研究建议 4 年后重新检查患者的 CACS。在 2020 年最新研究中,则是建议在 3-7 年间二次评估患者的 CACS。


分别以 CAC 风险和年龄为分组变量,CACS=0 升高的发生年限


5 研究结论


     总之,基于 2018 年指南,在 FHS 研究中,三分之一的 ASCVD 中危风险患者可以被划入非他汀类药物治疗中。CACS≥100 分或≥75% 的患者,ASCVD 事件的长期发生风险明显较高。


     参考文献(可下拉查阅):


1.Grundy SM, Stone NJ, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1082–e1143.


     2.Hoffmann U, Massaro JM, et al. Defining normal distributions of coronary artery calcium in women and men (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2008;102:1136–1141.e1.


     3.McClelland RL, Chung H, et al. Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: results from the Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation. 2006;113:30–37.


     4.Pursnani A, Massaro JM, et al. Guideline‐based statin eligibility, coronary artery calcification, and cardiovascular events. JAMA. 2015;314:134.


     5.Nasir K, Bittencourt MS, et al. Implications of coronary artery calcium testing among statin candidates according to American College of Cardiology/American Heart Association Cholesterol Management Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1657–1668.


     6.Dzaye O, Dardari ZA, et al. Incidence of new coronary calcification: time to conversion from CAC = 0. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1610–1613



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