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冠脉搭桥术后女性死亡率偏高,究竟是何缘由?

发布于:2021-01-04 18:14    


依据 WHO 报告,冠心病(CHD)已成为全球死亡率最高的疾病之一。然而,CHD在男女性身上的临床表现又有一定的差异。与男性相比,女性CHD的发病年龄更晚,症状相对不典型,主诉症状更加多样化,冠脉检查漏诊率高,胸痛比例偏低等,冠状动脉搭桥术(CABG)术后死亡率的性别差异也存在争议。


1 CHD临床表现的性别差异


     在《JAMA Intern Med 》既往发表的一项前瞻性队列研究中,纳入了1015名中位年龄为49岁的患者。研究对男女CHD患者的发病临床症状进行了统计,96.6% 的男性和97.0% 的女性至少出现一种症状,具体如下图:


    不难看出,其中,男性患者胸痛症状的发生率相对更高(P=0.03),而女性在肩背痛、恶心、头痛、面赤、虚弱等其他临床症状的发生率普遍高于男性,主诉症状自然就更加多样化。


2 CHD死亡率的性别差异


   冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗CHD最有效的方法之一,然而冠脉搭桥术后短期死亡率的性别差异,尚不是十分明确。2017年发表在《The American Journal of Medicine 》杂志上的一项临床研究纳入了529例 CABG 手术患者,未经校正的统计结果表明:相比男性,女性急性冠脉综合征(ACS)的院内死亡率、院内心源性休克发生率、30天内主要心脑血管不良事件(MACCE)发生率更高,30天、1年、5年死亡率均更高。具体数据见下图:


    然而,另有研究表明,在校正了与CHD治疗适应症相关的混杂因素后,男女性死亡风险的统计学差异不复存在。比如《JAMA》杂志2009年的大型队列研究,ACS30天的死亡率,经校正后,死亡率的性别统计学差异消失。而当具体细看ACS三大分类校正后的数据:ST段抬高型心肌梗死(STEMI),女性30天死亡率显著高于男性;非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不稳定性心绞痛(UA),女性30天死亡率显著低于男性。见下图:


3 女性CHD危险因素更普遍


    相比男性CHD患者,女性CHD患者的危险因素更为普遍,包括糖尿病、高血压、周围血管病、慢性肺疾病、冠脉血管内径、疾病严重程度和CHD类型等。而这些相关危险因素又与CABG术后的死亡风险独立相关,因此容易出现混杂偏倚。


4 术后长期生存率的性别差异


     有学者对心脏手术术后长期生存的性别差异做了队列研究,并将校正结果于2019年发表在《Journal of the American Heart Association 》杂志上。研究纳入了自2008-2016年接受 CABG 和/或主动脉、二尖瓣或三尖瓣手术的患者72824名(女性占比25%),中位随访时间为5年。


       在不细分手术类别的情况下,女性术后1年内的死亡率显著高于男性(6.2% vs 4.1%; P<0.001),长期随访结果同样高于男性(19.0% vs 14.8%; P<0.001),校正后的KM生存曲线如下图:


     研究还细分了各类手术术后死亡率的性别差异,包括单瓣膜手术、多瓣膜手术、CABG、CABG 联合单瓣膜手术、CABG 联合多瓣膜手术。其中,无论是术后30 天,还是术后长期结果,女性在CABG、CABG 联合单瓣膜手术的术后死亡率均显著高于男性。而在单瓣膜手术、多瓣膜手术、CABG 联合多瓣膜手术上,均未表现出性别差异。校正后的多组KM生存曲线如下图:


5 最新meta:术后短期死亡率


     为进一步探明CABG术后死亡率是否存在性别差异,以及混杂因素是否是导致女性死亡率结果偏高的主要原因。2020 年12月26日,加拿大皇后大学医学院外科学 Susan Brogly 等教授做了相关荟萃分析,并发表在了《The Annals of Thoracic Surgery 》杂志上。


     研究者共检索到7138项相关研究,纳入112项(患者数= 5,008,262 例),其中 25 项(患者数= 770,450 例)研究报告了校正后的OR。


     统计结果显示,女性CABG 术后30天的总死亡率为4.9%,而男性为3.3%。未校正的OR(1.81,95%CI 1.72-1.91)与经校正的OR(1.40,95%CI 1.35-1.45)表明,同男性相比,女性术后30天的死亡风险更高。以下为合并25项研究的森林图:


     研究选取周围血管病、脑卒中、糖尿病、心衰为混杂变量。在对混杂变量逐一校正后,模拟结果的范围主要在1.05-1.80之间,证实女性CABG术后死亡风险仍显著高于男性。另外,漏斗图分析结果显示,已纳入的多项研究不存在阳性结果的发表偏倚。


6 研究结论


     研究最终认为:混杂变量并非CABG术后死亡率性别差异的主要原因,更可能是潜在的生物机制导致了女性CABG术后死亡率显著高于男性。


     参考文献(可下拉查阅):


     1. Daniel S, Betty Z, et al. Higher Mortality in Women after Coronary Artery Bypass: Meta-analysis & Bias Analysis of Confounding. Ann Thorac Surg. Online 26 December 2020


     2. Khan NA, Daskalopoulou SS, et al. Sex differences in acute coronary syndrome symptom presentation in young patients. JAMA Intern Med. 2013;173:1863-1871


     3. Poon S, Goodman SG, et al. Bridging the gender gap: Insights from a contemporary analysis of sex-related differences in the treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2012;163:66-73


     4. Sabbag A, Matetzky S, et al. Sex differences in the management and 5-year outcome of young patients (<55 years) with acute coronary syndromes. Am J Med. 2017;130:1324 e1315-1324 e1322


     5. Filardo G, Hamman BL, et al. Excess short-term mortality in women after isolated coronary artery bypass graft surgery. Open Heart. 2016;3:e000386



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