作者：龙愉良 潘文志 周达新 葛均波 复旦大学附属中山医院 心内科

烟囱支架技术

     经导管主动脉瓣置换术(TAVR)存在手术创伤小、术后恢复快等绝对优势，在欧美等发达国家已经超越外科手术成为治疗主动脉瓣疾病的主流术式。但并非所有主动脉瓣疾病患者都适合TAVR治疗，其中冠脉闭塞的风险是最重要的一道障碍。那是否所有存在冠脉闭塞风险的患者，特别是外科手术高风险甚至无法耐受外科手术风险的患者都将无缘TAVR？非也非也，今天就介绍一种TAVR术中预防冠脉阻塞的绝杀技——烟囱支架技术，看它是如何破解TAVR术中冠脉闭塞的困局：

1、TAVR术中冠脉闭塞是什么，发生机率是多少？

    急性冠脉闭塞(CAO)是TAVR中的一种非常严重的并发症，其在常规TAVR手术中发生率较低（<1%)，但在一些特定患者中，如治疗外科瓣膜衰败后的TAVR术中CAO的发生率可达2.3%，并且严重时可危及患者生命：出现CAO的患者术后30天死亡率高达50%。其他危险因素还包括：自身瓣叶过长、冠状动脉开口位置低、窦管交界位置低、窦管交界直径偏小、主动脉窦尺寸偏小（如下图D）、靠近冠脉开口处瓣叶存在团块状钙化、术中植入瓣中瓣等。其发生机制是TAVR瓣膜支架将（生物瓣叶组织固定于瓣架外侧的）外科生物瓣瓣膜（如下图D）或者患者自身瓣膜（如下图B）向外挤压堵住冠脉开口。

图1：冠脉闭塞发生机制
（引自Mercanti, F. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13(6):751–610）

2、什么是烟囱支架技术？

   烟囱支架技术即将冠脉支架远端放置于冠脉内，近端放置在主动脉壁与TAVR瓣膜支架之间，使得整个支架形似“烟囱”，以避免外科生物瓣膜或者自身瓣叶覆盖遮挡冠脉开口，保证冠脉的血供。

   这种烟囱支架技术最初是用于动脉瘤修复手术中，为避免肾或肠系膜血管被覆膜支架覆盖而发明，现在已被借鉴用于TAVR术中预防CAO，成为TAVR术中一种重要的保护技术。

3、哪些患者适合在TAVR手术中使用烟囱支架技术？

   理论上，烟囱支架技术可以预防所有冠脉阻塞，成为TAVR手术冠脉阻塞预防的绝杀技，但是，该技巧并非可以应用所有的冠脉阻塞高危的患者：因为，烟囱支架技术会影响再次冠脉干预介入，目前证据不够多，远期结果还不是很明确，目前建议在外科手术高危且预计未来冠脉介入可能性较小患者中使用。此外，有些患者左主干较短、或者过宽，冠脉支架锚定存在困难，如果没有合适规格支架，烟囱技术可能不适用。

4、具体如何实施烟囱支架技术？

   以复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士、周达新教授、潘文志副教授团队近期手术案例为例：该患者是一名73岁女性，因“活动后胸痛3月，晕厥2次”入院，入院诊断为：重度钙化性主动脉瓣狭窄（AS），NYHA心功能 III级，同时还合并有COPD，慢性肾衰竭，STS 评分 9.2分，术前CT分析（见下图2）可见患者主动脉窦直径小，自身瓣膜距离右冠开口距离近，预判TAVR术中发生急性CAO的风险很高。

图2 TAVR术前CT分析

   在TAVR术中，运用18mm球囊进行预扩张时进行主动脉根部造影未见右冠显影（下图3黄色箭头所指），再次提示TAVR瓣膜植入后必然导致急性CAO，于是按预期进行烟囱支架技术保护下释放TAVR瓣膜（Venus-A）：

图3 TAVR术中球囊预扩张主动脉根部造影

图4：烟囱支架技术分步图像及各步示意图
（上部DSA图像来自复旦大学附属中山医院，下部示意图引自Mercanti, F. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13(6):751–610）

   第一步：在经导管心脏瓣膜置入术前，将未展开的冠状动脉支架放置在存在闭塞风险的冠脉的中段，该支架的大小与冠状动脉主干的大小相称，且有足够的长度延伸到升主动脉至窦管交界处的水平。

   第二步：在TAVR术中，引导导管退回到升主动脉，自膨胀式TAVR瓣膜释放至约2/3(生物瓣膜开始工作时)，进行主动脉根部造影；

   第三步：如果发现冠状动脉开口闭塞，则将未展开的支架近端小心地撤出至冠状动脉口外，确保冠脉近端开口处于闭塞冠脉开口的自体瓣膜上方，并且远端在冠脉主干内，随后立即展开冠脉支架。

     第四步：如果需要进行TAVR瓣膜后扩张，需要同时进行烟囱支架内球囊扩张，以避免烟囱支架变形。

     第五步：在烟囱支架释放后，再次进行血管造影评估冠脉的血供。

5、烟囱支架技术目前在国内外开展的情况？

   参考国际“烟囱支架”注册研究相关数据，该研究回顾性收集了2010年5月至2018年7月期间，在北美、欧洲和中东地区的16家中心接受TAVR手术并采用烟囱支架技术预防冠脉闭塞的患者数据：该研究共纳入12,800例患者，其中60例在TAVR术中运用了烟囱支架技术（占比约0.5%）。这些患者的平均年龄为81.6±6.7岁，其中四分之三是女性(n=45例[75%])，STS评分平均为6.9±4.6%，并且，超过三分之二的患者(n=42例(70%))为外科主动脉生物瓣衰败后TAVR手术。

     52例患者(92.9%)至少发现以下危险因素之一：冠脉高度<10 mm，主动脉窦直径<30 mm，存在无支架的外科生物瓣膜或存在（生物瓣叶组织固定于瓣架外侧的）外科生物瓣瓣膜。冠脉高度<10 mm者占73.5%(39例)，主动脉窦直径<30 mm者占58.4%(31例)，人工瓣膜至冠脉开口处距离<4 mm者占33.9%(18例)。8名患者(31.7%)接受了无支架生物瓣膜的瓣中瓣手术，31名患者(51.7%)接受了带支架的外科瓣膜的瓣中瓣手术。对于术前存在CAO危险因素的患者中，烟囱支架技术使用率为78.8%，对于术前无CAO危险因素的患者中，烟囱支架技术使用率为21.1%。

     左冠状动脉主干的支架置入率最高：只做LMS(n=49[81.6%])，或者联合RCA支架置入术(n=6[10%])。使用药物洗脱支架最多(n=58，96.6%)，支架平均长度为(19±7.8)mm，平均宽度(4.1±0.5)mm。支架扩张不完全(33例(55%))，需要进行后扩张(30例(50%))或在先前放置的支架(11例[18.3%])内放置第二个支架(n=11[18.3%])。2例(3.3%)采用TAVR瓣膜和烟囱支架同时球囊后扩张。

   在超过一半(35例，58.3%)的病例中，对即将发生的CAO进行了烟囱支架置入术。其中26例(74.3%)接受瓣中瓣手术，28例(80%)为自膨式瓣膜置入，16例(45.7%)在TAVR瓣膜置入过程中置入支架，19例(54.2%)在TAVR瓣膜置入后置入支架。其余25例(41.6%)患者在已经出现CAO后进行烟囱支架保护，保护血管的比例为：左主干(n=19[76%])、右冠(n=3[12%])或两支血管(n=3[12%])。

     在国内，TAVR术中使用烟囱支架技术预防冠脉闭塞，还仅有个案报道。

   参考国际“烟囱支架”注册研究相关数据，烟囱支架治疗失败原因常见于：支架再狭窄或支架内血栓，在612天(IQR：405至842天)的中位随访期发生率为5.3%。随访期间，9例患者复查了CTA，4例患者接受了有创冠状动脉造影，以评估烟囱支架置入的效果。4例患者中有3例经烟囱支架行选择性冠状动脉造影是可行的。1例使用23 mm SAPIEN 3瓣膜(Edwards Lifesciences)和右冠烟囱支架的患者发生支架再狭窄，需要冠状动脉搭桥。

6、采用烟囱支架技术的TAVR患者相比常规TAVR患者术后远期预后如何？

    参考国际“烟囱支架”注册研究相关数据，30天至1年(271天至278天)死亡2例(3.5%)，1年全因死亡率为8.3%。在随访期间，超过1年(370、374、411、470和473天)的死亡增加了5例(8.7%)。死亡原因包括1例可能的晚期支架血栓形成：1例接受23 mm CoreValve Evolut PRO(美敦力)和烟囱支架的患者在术后374天突然在家中死亡，该烟囱支架用于处理术中发生的右冠闭塞，在术后接受阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗。其余6例死亡不是心源性的(糖尿病并发症、缺血性中风出血性转化、肺炎、胃癌和前列腺癌)。由此可见烟囱支架技术是相对安全可行的。

图5 TAVR术后患者1年生存曲线
（引自Mercanti, F. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13(6):751–610）

     主要参考文献

     Mercanti F,Rosseel L,Neylon A et al. Chimney Stenting for Coronary Occlusion During TAVR: Insights From the Chimney Registry.[J] .JACC Cardiovasc Interv, 2020, 13: 751-761.