〔摘要〕新药的开发需要经历一个长期而复杂的过程,在经过实验室研究之后,进行动物实验解决药物安全性的问题,接下来便是一期、二期乃至三期临床实验以确定其疗效。在这个过程中,实验对象是患者,强调并实施有关的医学伦理学原则是非常重要的。 〔关键词〕新药;临床实验;医学伦理学 〔中图分类号〕R969 　　　〔文献标识码〕A 　　　〔文章编号〕1001 - 8565(2002) 06 - 0012 - 02 　　现代科学技术的日新月异,带来了医学科学的繁荣和发展。新药的研制和开发是医学科学进步的标志之一,与人类的健康水平息息相关。新药的开发和研制需要经历长期和复杂的过程,大致经过三个阶段,第一阶段以实验室研究为主,第二阶段进行动物实验,建立动物模型,进行长毒和短毒观察等,目的是认定药物的安全性并进行临床前期的疗效观察。第三阶段是临床实验,它与第一、第二阶段的最大不同点在于它的实验对象是人,是在患病状态中,生理状况极差,且心理又处于极度焦虑状态中的患者。所以在临床试验阶段,强调并实施有关医学伦理学的原则是极其重要的。临床实验阶段的医学伦理学原则主要体现在以下几个方面: 1 　知情同意原则 在医疗活动中,知情同意是患者的基本权利。即实施诊疗之前要给患者讲明其疾病或伤残的性质,要给患者说明建议的诊疗措施会有什么样的效果和可能的风险等,征得患者的同意,方可实施诊疗。这是医疗活动中一个最基本的原则,也是新药进入临床试验的必须过程。即与参试者签订了知情同意书,才有了法律依据,才可以进行有关的实验。在与选定参与实验的患者进行沟通和交流时,应该展示本次实验有关的文件,讲明本次实验的目的、实验的方法和过程以及患者需要承担的工作和责任、预期的效果、患者在本实验中能够得到的好处、可以预测到的不良反应和可能出现的风险等。必须征得患者的自主同意,取得患者的亲笔签字,方可实施。在进行知情同意书签定的过程中,应该掌握好四个要素:信息的告知、信息的理解、同意的能力、自主性同意。即:如实全面地告诉参与实验的患者本项实验的有关情况;针对患者不同的理解能力,耐心细致地对各种信息进行讲解,直到患者及其家属能够理解有关内容;正确判断患者理解问题和决定事情的能力,以决定由患者还是由其家属同意并签字。在实践中我们体会到,这是一项耐心细致的工作,给一个患者讲解知情同意书常常需要一个多小时的时间,还需要给患者留下思考的时间和空间。即患者不但要有足够的时间阅读知情同意书,还要有获得解释的权利,直到对所作的解释满意为止。 2 　尊重原则 任何医疗行为都可能产生双重效应,新药的临床实验也不例外,可以在实验过程中达到治疗疾病、保全生命的预期目的;也可能出现无法预料、无法避免、并非有意、但却有害的间接效应。实验者应当尊重患者在道德上和法律上所拥有的权利,尊重患者在医疗过程中的自主权。实验前,签订知情同意书的过程中,与患者在平等地进行交流和沟通,认真讲解参加实验能够得到的好处,开诚布公地、如实地告知药物的毒副作用和可能引起的不适或出现的其它问题,由患者自主决定是否参与。不能利用医患之间医学知识的差距引导患者参与实验。更不能以不参与便不再予以治疗相要挟。若同意参与就给以某些许诺为条件而换得知情同意书的签订,这是对患者自主权的尊重。 3 　有利原则 从大的方面来讲,积极参与新药临床试验,促进新药早日用于临床,对发展医学科学,保障人民生命健康有利。针对准备参与临床试验的参试者,有利原则还包含两层意思。第一层意思是指:解除或减轻患者的痛苦,治愈患者的疾病或缓解患者的症状;在经济上减少患者的开支;在生理上和精神上使患者受益等。第二层意思是指不给患者带来可以避免的疼痛、痛苦、损害、残疾甚或死亡。第一层意思显而易见,受试患者容易理解;而第二层意思既包括无弊即利,还包括着如何处理可能出现的不良事件。这一点有时却难以得到患者的认同。在临床工作中,此类例子并不少见。病人必须进行手术治疗,家属拿着写有手术中可能出现的问题的手术通知书就是不敢签字,病人已经进了手术室,家属看着印有可能出现的麻醉意外的麻醉同意书还在犹豫不定,嘴里念叨着:“这责任都让我们负了,你们还有什么责任呢?”这就要求我们在实验前,不但要进行认真的体检和审慎地按要求选择病例,说明参与实验能够得到的好处。还要与患者及其家属就医疗行为的高风险性进行沟通,达成共识。不良事件是指出现任何不愉快和未预料到的体征(包括异常的实验室检查结果) 、症状或与应用药物相伴的疾病,而不管其是否与该药物实验有关。在签订知情同意书时要说明可能出现的不良事件,并明确处理的原则与方法。在与患者交流的过程中,我们还有一点体会,即应该让患者明确有利是否还包括给予报酬,这样可以使患者心中有底,对保证实验的顺利进行有一定的积极意义。 4 　公正原则 这项原则在新药临床试验阶段包括了公平、合理和合适的内容。公平体现在一视同仁,不分亲疏,不分尊卑,以科研为目的,有效利用医疗资源。合理不但表现在病例的选择要符合要求,还表现在实验的过程中严格按照科研要求,双组、双盲、认真记录、出现异常立即停止并及时上报的科学精神和科学态度。合适则是指过程的规范、方法的得当、评价的客观和对试验过程介绍的全面,也包括对受试者参与试验技能的耐心指导。所以,公平的原则既有形式上表现,也有实质上内容,是签订知情同意书协商过程中不可忽视的原则。 5 　保密原则 为患者保密,是维护患者的权利,是医生在医疗行为中必须遵循的原则。医生对病人提供的有关自己生理、心理、行为和生活事件和生活习惯方面的隐私保密,病人与医生交流才能有安全感,医生才能获得病人的信任。一些发达国家认为维护患者的隐私,是医患关系中最重要的原则。我国现阶段,随着法制进程的加快和公众自我保护意识的加强,医疗卫生人员对于维护患者隐私的原则应引起重视并自觉遵守。保密原则的实施也不是绝对的,如果为患者保密危及其生命(如自杀倾向) ,危及他人和社会的安全,或影响医疗过程的顺利进行,应该事实求是,妥善处理。新药临床实验中,保密原则同样是一条非常重要的原则。它需要向患者说明保密的措施和解密的过程,让患者了解实验的原则和要求。这样作不但可以体现医生忠于职责,也可以保证新药实验的顺利进行。医学伦理学是研究将普遍的道德规范和道德原则应用于医学的应用性学科,在伦理学理论的指导下,医学学科范围内应该作什么和如何作什么是需要研究的重要领域。目前医学的发展和进步,使得人们对自己的健康更加关注,人们的权利意识日益增强,医生的作用和责任也在发生着变化,加之医疗费用的不断增加,医疗资源的相对匮乏等,在医学领域内增加了很多新的伦理问题和新的法律问题,也使得公众对医学伦理问题和医学法律问题加倍关注。在新药临床试验阶段,进行书面知情同意,再行试验并不是新鲜事情。但随着我国医疗体制的改革和医疗卫生制度的完善;随着我国进入WTO ,对于新药的临床试验的准入要求愈加严格。依据现有规定,人身上进行的一切试验,要由一个负责监督的委员会批准;在双盲的情况下也应该让受试者知道研究的目的、方法、可能的风险、使用双盲法的理由等等,而且研究的设计要将可能的风险降至最低。卫生部批准成立涉及人体生物医学研究伦理委员会,同时批准了伦理审查办法、伦理委员会章程、伦理审查申请书并做出相应规定:凡涉及人体的生物医学研究,必须事先得到被研究对象的书面知情同意。对于一些无法自己做出决定的人,必须得到法定监护人或代理人的同意。伦理委员会的委员应该本着对促进新药开发和对受试者负责的态度,认真履行自己的职责。在实践中我们也体会到,越是一些国际著名的大的药厂,他们的相关文件准备得越充分,知情同意书设计得也相当完善。相比之下,我国一些企业的有关书面材料就略显不足。伦理委员会讨论中应遵循医学伦理学的原则,对于知情同意书的审查要特别严格、审慎,因为这不仅是对患者权利的保护,也是杜绝医疗纠纷的“医学防御”手段。同时伦理委员会的委员们对于我国医药企业早日与国际接轨同样应该承担一定的责任。 〔参考文献〕

 1 　李本富1 药物治疗的伦理原则与要求J 1 中国医学伦理学,2001 , (2) :76 2 　陆明莹,马爱群,贺宏等1 从伦理角度加强医院药理基地管理的实践和体全J , 中国医学伦理学,2002 , (1) :81〔作者简介〕韩亚丽(1948 - ) ,女,西安交通大学医学院副教授,全科医学培训中心主任。 〔责任编辑　李恩昌〕