北京大学循证医学中心 詹思延 

 20世纪90年代以来,循证医学(EBM)浪潮席卷全球,英国《柳叶刀》(Lancet)把循证医学比作临床科学的“人类基因组计划”。正如抗生素的发现对医学的冲击一样,EBM正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式。EBM强调医生应在临床工作中不断地自我学习并完善如何应用临床依据及他人总结出来的事实依据。在信息爆炸的21世纪,临床医生应当接受循证理念,充分开展循证实践,大胆假设、小心求证,在当前最佳证据基础上制定临床决策。 RCT质疑“授人以鱼” EBM理念由此萌发 1948年,《英国医学杂志》(British Medical Journal)发表了第1篇随机对照试验(RCT),即“链霉素治疗肺结核研究”。此后的20多年来,RCT方法不断得以完善,到了上世纪70年代,已有大量RCT研究问世。然而,局限于当时较为落后的文献检索方法,加之人们对科研结果的意义认识不足,使得这些研究产生的大量医学新知识都被静静地埋没在医学文献的海洋里。所幸英国流行病学家考科蓝(此处为流行病学术界译名,意为“考证科学证据的蓝图”,Cochrane)洞察到了这一问题的严重性,他指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用,并呼吁医学界应系统地总结和传播RCT证据,并将此付诸于实践,从而提高医疗卫生服务的质量和效率。 呼吁声起,英国卫生部与世界卫生组织即联手收集和总结有关产科技术方法的临床研究效果证据。第1个吃螃蟹的是英国医生查默斯(Chalmers),他发现在226种措施中,半数缺乏RCT证据,而在有RCT证据的措施中,仅有四成有效,而六成措施无效甚至有害。该结论启示人们,实践经验和理性推理不完全可靠, RCT结论不支持的干预措施应被淘汰,所有医学新技术投入实践前,均应经过严格的科学评估。至此,EBM思想开始萌芽。 EBM提倡“授人以渔” 新型医学实践模式兴起 1992年,EBM一词首次出现于《美国医学会杂志》(JAMA)发表的一篇题名为《循证医学:医学实践教学新模式》文章中。文章指出,由于医学技术飞速发展,医生应掌握检索、阅读、理解和应用人群应用性科学研究报告的能力,借此不断地直接从科研论文中学习新知识。该篇文章提出的EMB思想,切中了当时医学教育的缺陷,强调学习者应掌握一把开启自学之门的钥匙,通过反复循证实践而终身受益。该文章在“授人以渔”的同时,也预示着一种新型医学实践模式正在兴起。 1996年,加拿大流行病学家萨基特(Sackett)将EMB定义为“有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体患者的诊治方案”。2000年,Sackett在其主编的第2版《循证医学实践和教学》一书中进一步指出,EBM是最佳证据、临床经验和患者价值的有机结合。仅依靠临床经验制定临床医疗决策是不够的,应当基于当前最佳的科学研究成果,并充分考虑患者对治疗的选择、关注和期望而制定循证临床决策。 循证思想渐深入 循证实践5步走 循证临床决策认为,经验对于制定临床决策是必要的,但经验远不如科学研究可靠,因此只能用来弥补科学知识的不足。医生在临床工作中,应以治疗患者为目的,通过不断获取有关诊断、预后、治疗、病因及其他相关信息来进行自我学习实践活动。 随着循证思想的日趋深入和广泛传播,循证实践(EBP)被用来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健管理的整个过程。EBP包括提出问题、检索证据、评价证据、应用证据和自我评估5项基本步骤,目的是应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策,以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何医学实践活动。 

来源：中国医学论坛报