重走循证到实践之路——2008年循环领域指南回顾

指南作为研究结果转化为临床实践的必由之路,是循证医学的终环节。2008年相继出台的众多指南对推动疾病认知及诊疗行为的完善起到了至关重要的作用。岁末之际,我们精选其中有代表性的指南与您重温,并透过专家视野带您领略指南中的精彩要点。 ACCP《第8版抗栓和溶栓治疗指南》 　　 入选理由 该指南长达900页,提供了迄今为止预防、治疗及长期处理血栓栓塞性疾病最全面的建议。由于撰写组纳入了美国以外的成员,使该指南更具国际性。 　　 要点回顾 　　 ● 新增“围手术期处理”一章,提出了华法林应用的多种建议:简单手术(如白内障)时减量应用,或术前停药5 d,或以低分子量肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)替代。部分情况下,华法林可持续用至术前48 h,应同时给予患者小剂量维生素K治疗。正常情况下,患者在围手术期可继续服用阿司匹林,但术前5~7 d需停用氯吡格雷。 　　 ● 对于部分肝素诱导血小板减少症(HIT)的患者,若当前HIT抗体水平阴性,则冠脉搭桥术时给予肝素是安全的。 　　 ● 由于华法林和其他维生素K拮抗剂(VKA)增加出生缺陷及流产危险,孕妇在妊娠前6周应停服该药。 　　 ● 育龄妇女在应用VKA的同时应频繁行妊娠试验,一旦证实怀孕,可用LMWH替代VKA,或在妊娠前用LMWH或UFH替代。 　　 ● 建议住院患者常规进行血栓预防,但不包括静脉血栓栓塞症(VTE)很低危的患者,且不建议阿司匹林单药预防VTE。 　　 指南出处 《胸科》[Chest 2008, 133(6S): 71s] AHA/ACCF《SA与心血管疾病科学声明》 　　 入选理由 该指南强调了多学科交叉诊疗的理念,为睡眠医学和心血管医学搭建了互动平台,有望改善未来的整合性治疗。 　　 专家看点 　　 ● 在高血压、房颤、夜间心绞痛或心力衰竭患者中,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患病率较高,上述患者应常规接受相关检测。对于合并其他症状(如确诊呼吸困难、病理性打鼾、肥胖及过度嗜睡)或常规治疗后心血管病病情无改善者,应进一步检查以明确OSA诊断。 　　 ● OSA被认为是一种可识别的重要高血压诱因。 　　 ● 对于存在OSA但传导正常的患者,治疗OSA应作为缓慢性心律失常一线治疗策略之一。欧洲资料显示,置入起搏器的患者睡眠呼吸暂停(SA)患病率相当高(59%),有必要在置入起搏器前先进行多导睡眠图检测。(北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授) 　　 指南出处 《循环》[Circulation 2008, 118(10): 1080] AHA《顽固性高血压诊疗科学声明》 　　 入选理由 作为AHA首次针对顽固性高血压颁布的科学声明,其促进了临床医师对此类高血压定义、检查方法及治疗的认知。 　　 要点回顾 　　 ● 血压测量错误可造成误诊,因此须重视血压测量的技巧。 　　 ● 必要时可采用移动血压监测来排除“白大衣高血压”。 　　 ● 寻找继发性高血压的原因,如OSA、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症等。 　　 ● 顽固性高血压患者的常规评价应包括代谢特征分析、尿液分析、清晨血浆肾素或血浆肾素活性联合醛固酮水平检测。 　　 ● 鼓励患者减肥、调整饮食及限盐。 　　 ● 联用不同作用机制的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合钙通道阻滞剂。 　　 ● 最大限度地应用利尿剂治疗,同时考虑加用盐皮质激素。 　　 ● 与白天服药相比,夜间睡前服用降压药物疗效更佳。 　　 指南出处 《高血压》[Hypertension 2008, 51(6): 1403] ESC《ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南》 　　 入选理由 该指南为STEMI这一常见心血管急症提供了系统的处理建议,强调了治疗时机、急救网络以及再灌注治疗的重要性,临床应用价值较高。 　　 专家看点 　　 ● 再灌注治疗适用于所有发生胸痛或不适<12 h且ST段持续抬高或存在(推测)新发左束支传导阻滞的患者(ⅠA)。 　　 ● 有经验的医师团队在患者首诊后尽快急诊行经皮冠脉介入(PCI)(ⅠA)。 　　 ● 任何患者从首诊至球囊扩张时间应<2 h,对早期(如起病<2 h)大面积缺血性心梗患者,该时间应控制在90 min内(ⅠB)。 　　 ● 对于休克或有纤溶禁忌证的患者,无论治疗时间延迟与否,都应给予急诊PCI(ⅠB)。 　　 ● 对于在推荐时间内未行急诊PCI且无纤溶禁忌证的患者,应给予纤溶治疗(ⅠA)。 　　 ● STEMI急性期患者的常规预防用药包括阿司匹林、氯吡格雷及口服β受体阻滞剂(ⅠA)。(河北省人民医院郭艺芳教授) 　　 指南出处 《欧洲心脏杂志》[Eur Heart J 2008, 29(23): 2909] AHA/ASA《缺血性卒中及TIA二级预防指南更新》 　　 入选理由 作为今年脑血管领域为数不多的指南之一,该指南主要更新了抗血小板及调脂治疗的建议。 　　 要点回顾 　　 ● 更新建议:阿司匹林单药(50~325 mg)、阿司匹林联合缓释双嘧达莫以及氯吡格雷单药都可作为首选治疗(ⅠA);阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林(ⅠB)。基于强化降低胆固醇预防卒中(SPARCL)研究结果,既往无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者,推荐强化降脂治疗以减少卒中和心血管事件(ⅠB)。 　　 ● 其他ⅠA类建议:对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗;胆固醇水平升高的缺血性卒中或TIA患者,如合并冠心病或具有其他动脉粥样硬化的证据,应参考美国国家胆固醇教育计划Ⅲ中的相关建议,进行生活方式干预、饮食调整及药物治疗;合并冠心病或有症状的动脉粥样硬化性疾病患者,建议接受他汀治疗使低密度脂蛋白胆固醇降至100 mg/dl以下,具多重危险因素的高危患者建议降至70 mg/dl以下。 　　 指南出处 《卒中》[Stroke 2008, 39(5): 1647] 

来源：中国医学论坛报