2004年美国心脏协会年会热点简报

发布于:2005-03-07 10:56

同济大学医学院北京大学人民医院首都医科大学同仁医院胡大一

     美国心脏协会（American Heart Association，AHA）第77届学术大会于2004年11月7日—10日在美国新奥尔良召开，近2万人参加会议。
     一、11月9日新西兰奥克兰大学名誉内科教授，奥克兰市医院冠心病防治和心血管研究中心主任Harvey White作了题为“Changing Face of International Cardiology”的国际演讲。他指出，新西兰的经历与全世界许多国家的情况一致，从其汇总的证据显示，世界冠心病死亡率下降的趋势走缓，进入平台期。1968年冠心病死亡率达到高峰。目前年龄标准化的死亡率低于高峰死亡率的一半，并且低于上一世纪50年代。最大幅度的死亡率下降在最老的年龄组。死亡率的下降可能归功于危险因素控制使相关的患病率下降，医疗干预的进展提高了存活率，或以上二者的结合。另一方面，50年代出生的人，无论男性和女性，冠心病的患病率在逐年增加。此首次发表的西方国家证据表明，我们绝不可放松努力，必须继续预防策略和研发新的治疗手段。
     全世界对循证医学的贯彻不力，医学知识传播仍不够广泛，实践指南存在不足，并且有种族和文化方面的差异。应用治疗冠心病的措施，如阿斯匹林、β受体阻滞剂、再灌注和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）的情况在不同国家差别很大，德国用得最多，俄罗斯用的最少。
     世界各国冠心病的死亡率和住院率差别也很大。发展中国家冠心病的死亡率高于发达国家，治疗预防与国民总收入水平相关。为了消除治疗和预防方面现有的差距，White教授呼吁制定国际性实践指南，以提高全世界的冠心病防治水平。他鼓励心血管研究者们在发展中国家开展临床试验，为制定国际化指南提供证据。为了改进全球的心血管患者的防治，研究者们应关注东欧和拉丁美洲地区，那里的急性心肌梗死患病率显著高于发达国家。
     二、肥胖的特殊危险性
     英国牛津大学的研究提示，无并发症的肥胖和腹性肥胖的重要意义。Monique Robinson博士用磁共振(MRI)证实无并发症的肥胖减低主动脉功能。
     研究者使用MRI在27名肥胖患者和12名正常体重者对照，标测主动脉弹性功能，测定主动脉的顺应性(compliance)、扩张性（distensibility）、弹性系数（elastic modulus）和僵硬指数（stiffness index）。结果示，肥胖者平均动脉顺应性减低40%，扩张性减低59%。主动脉弹性功能随着体重指数（BMI）增加而减退。在以往的医疗实践中，我们仅治疗有并发症的肥胖患者。实际上，应当治疗没有其它危险因素的肥胖者，因为他们的心血管危险性已增高。
     法国Villejuif心血管代谢和猝死流行病研究中心的Xavier Jouven博士的研究显示，腹性肥胖是比BMI预测猝死更强的指标；肥胖的部位至关重要，尤其是腹型肥胖伴有冠心病危险的增高。在巴黎进行的这项前瞻性研究的对象是7079名无症状中年（43~52岁）男性警官。1967—1972年收集了前后向腹部直径的基线数据。1984年研究结束时，共有118例猝死和192例致死性心肌梗死。在估算了其它危险因素，诸如吸烟、糖尿病、总胆固醇、运动和血压的作用之后，评价前后腹部直径和BMI的作用。在腹部前后直径大和BMI升高者急性猝死危险增高。但在BMI正常而腹部前后直径增大的男性具有同样高的猝死风险，与BMI与腹前后直径都正常者比较，其猝死危险增高至3倍。随着腹前后直径增大，猝死风险成比例地增高。
     三、代谢综合征仍为会议热门话题
     肥胖、糖尿病和不健康生活方式以及与心血管疾病相关的代谢异常群集的患病率在美国急剧上升，大约47 000 000美国人患有代谢综合征。代谢综合征患者至少具有以下5种代谢异常中的3种：中心性肥胖，血甘油三酯水平升高，血高密度脂蛋白胆固醇水平减低，高血压（≥130/85mm Hg），或空腹血糖≥6.11mmol/L。
     本次大会报道的4项相关研究表明：
     1.与无代谢综合征者比较，有该综合征的中青年人，发生动脉粥样硬化的危险增加2.5倍。无论有无其它心血管疾病危险因素，代谢综合征伴有早发的动脉粥样硬化。
     2.有代谢综合征者的配偶患有该综合征的危险比没有代谢综合征者的配偶增高35%。夫妻的代谢综合征之间的相关性随年龄增大而减弱。
     3.接受PCI的代谢综合征患者发生不良预后，包括死亡、心肌梗死和重复PCI的风险增加。具有的代谢异常特征最多者，PCI后不良预后的危险最大。
     4.无论个体的体重正常还是超标，保持体重稳定在代谢方面有益。体重不断增加伴有发生代谢综合征的危险。
     四、rimonabant减肥有效
     会议上报道了rimonabant控制肥胖—北美（Rimonabant In Obesity—North America, RIO—NA）3期试验的第一年结果，引起与会者的广泛关注。
     该随机双盲安慰剂对照试验对比在低热量饮食基础上两种不同剂量riminabant的安慰剂。研究对象为3040例超重或肥胖患者，其中许多人伴有高血压、血脂异常和代谢综合征。
     在开始2年时，rimonabant 20mg组、5mg组和安慰剂组的腰围分别从基线水平减少8 cm、4.9cm和3.8cm，比基线体重下降5%以上的比率分别为62.5%、36.7%和33.2%。
rimonabant为作用于脑与脂肪组织中大麻素（cannabinoid）1型（CBI）受体的新药。它被研究用于控制心血管疾病的危险因素，包括肥胖、代谢综合征、血脂异常、2型糖尿病和戒烟。
     五、降胆固醇（Cholesterol Low Down, CLD）教育项目
     大约1亿5百万年龄≥20岁的美国人的总胆固醇水平≥200mg/dl，这一水平使他们处于心肌梗死和脑卒中高危状态。这些人中一半以上为女性。研究表明，整个人群的总胆固醇水平下降10%，心血管疾病的患病率降低30%。
     AHA1998年发起，辉瑞制药支持的全国性CLD项目旨在提高公众对高胆固醇血症的知晓率，促使人们采取行动改变生活行为，降低心血管疾病的危险。它鼓励人们去就诊的医疗单位，了解自己的血胆固醇水平和其它心血管危险因素。启动以来，参加CLD者达140,000人。项目免费向人们发放控制胆固醇的工具。与CLD项目相配合，2004年9月AHA发起“Time for a Heart—to—Heart”作为“胆固醇知晓月”的一部分。
     六、有关他汀类药物的研究
     1.纤维可增强他汀类降胆固醇疗效：美国新泽西州New Brunswick市Robert Wood Johson医学院在68名已在服用辛伐他汀高胆固醇血病患者加用欧车前（Psyllium，见于一些纤维补充剂）每日3次，每次1杯，进餐时服用，治疗8周。结果显示，psyllium补充剂与辛伐他汀10mg剂量联合使用也可使总胆固醇下降26%，略优于辛伐他汀20mg剂量的疗效（使总胆固醇下降24%）。
     2.他汀类的降血压作用：美国加利福尼亚大学圣地亚哥分校副教授Beatrice Golomb的研究表明他汀类药物具有轻度但有意义的血压下降，使收缩压和舒张压均下降2.5~3.0mm hg。这一发现可能有助于解释使用他汀类药物使脑卒中下降的现象，因为LDL胆固醇与脑卒中无明确相关性，而高血压为脑卒中的强危险因素。
     3.ARBITER2研究显示，他汀联合缓释烟酸制剂可进一步抑制颈动脉内膜厚度（IMI）进展，安全性好。
     4.rosuvastatin的降脂疗效：美国新奥尔良Heartbeavts Life Center的Keith Ferdinand博士报告在774例高胆固醇血症的非洲—美洲患者使用rosuvastatin 10mg和20mg剂量，与等量的阿托伐他汀对比，能更大幅度降LDL胆固醇和甘油三脂，10mg的rosuvastatin升高HDL胆固醇的疗效也优于阿托伐他汀20mg。
     5.美国波士顿Tufts大学脂代谢实验室主任Ernst Schaefer的研究表明，用核磁共振技术测定的LDL颗粒的数目对于预测心血管疾病危险的意义优于LDL胆固醇水平。
     七、关注妇女的心血管疾病
     AHA近年来发起关注妇女心血管疾病的“Go Red For Women”的全国性教育项目。
     1.西班牙巴塞罗那健康研究所的Susana Sans在演讲中指出，目前尚难以解释心肌梗死后短期死亡率女性高于男性，需要对医生和其它健康专业人员进行继续教育，使女性患者得到更及时的诊断和充分的治疗。目标是改变专业人员的态度，而不仅仅是传播知识。
     2.美国芝加哥Rush医学院的Henry Black指出，女性的抗高血压药物的疗效与男性等同，但成功治疗的女性高血压患者数仅为男性的90%。我们治疗女性高血压的积极程度不如治疗男性患者。
     3.α亚麻酸摄入有益于女性心脏保护:美国波士顿哈佛大学医学院Christine Albert的研究显示，与饮食中α亚麻酸含量低的女性比较，饮食中富含α亚麻酸的女性死于心血管病或心脏猝死的危险会下降。α亚麻酸存在于多种绿叶蔬菜，某些类别的坚果，canola油、亚麻子油的亚麻子补充剂。某些沙拉调料和人造黄油也含有α亚麻酸。研究特别提示，某些类型的脂肪酸可能通过预防致命性心律失常减少患者死于心血管疾病的危险。
     研究包括参加护士健康研究（Nurse′s Health Study）1984年完成问卷调查表的76763名妇女。饮食的调查问卷每4年更新。随访16年，169人死于心脏猝死，564例死于冠心病，1325例有非致命性心肌梗死。
     研究者根据饮食每日α亚麻酸含量将入选的女性合为5类，每日摄取量为0.7克为最低组，1.5克为最高组。与摄入最低一组患者比较，摄入最高组心脏猝死的危险降低46%，因冠状动脉病变死亡的危险降低21%。α亚麻酸摄入与非致命性心肌梗死的危险无明显相关。护士健康研究为观察性研究，据此结果尚不能推荐妇女常规广泛食用一定量α亚麻酸。
     八、非洲-美国人心力复活试验 (African-American Heart Failare Trial, A-HeFT)
     1046例重度心力衰竭患者，在接受利尿剂、ACE抑制剂和β受体阻滞剂的基础上，被随机分划接受硝酸异山梨醇与肼苯哒嗪的固定剂量复方制剂（BiDi）和安慰剂。该Ⅲ期试验因明确的阳性结果而提前结束。总死亡率在BiDi组为6.2%，安慰剂组为10.2%，相对危险下降43%，因心力复活首次住院下降33%。BiDi 组的生活质量也明显改善。这一结果是否适用于其它种族尚不明确。
     九、急性心肌梗死代谢调整治疗评价临床试验(Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation, CREATE)
     从印度和中国入组的15570例新近发生束支阻滞或ST段抬高的急性心肌梗死患者在接受常规治疗的基础上，随机分别接受价格低廉的低分子肝素reviparin或安慰剂，在胸痛症状起始后12小时内开始用药，治疗7天。终点包括死亡、心肌梗死和脑卒中，在治疗组和安慰剂组分别为9.6%和10.9%。reviparin组致命性出血的绝对危险有轻度增加，但获益显著超出风险，尤其在症状起始后8小时内治疗的患者。
     试验的主要研究者加拿大McMaster大学人群健康研究所所长Salim Yusuf教授强调，低分子肝素低廉，应用简便，在发展中国家或地区有重要意义。他激情地说：“谁说不能在发展中国家做临床试验？”
     专家点评时指出，在中国和印度完成的这项ST段抬高心肌梗死的研究中，接受直接PCI或TPA溶栓的很少，不到入选患者总数的10%，大多数溶栓治疗用的是链激酶或尿激酶，接受血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的患者也远少于发达国家。CREATE的结果是否适用于发达国家尚不清楚。
     CREATE—ECLA(Estudios Cardiologicos Latinoamericanos)试验的结果显示，葡萄糖胰岛素和钾（GIK）联合治疗对急性心肌梗死患者的复合预后终点（死亡、心脏骤停或心源性休克）无影响，该试验入组了20000多例患者，未能证实研究者关于价廉的GIK可改善心肌能量代谢和心室功能，从而改善预后的假设。在早期直接PCI或接受TPA溶栓的亚组GIK明显改善预后。
     十、使用azimilide抑制剂放电评价研究 (Shock Inhibition Evaluation with Azimilide, SHUELD)
     加拿大多伦多大学内科Paul Dorian教授报告了SHIELD的结果。已接受植入或心脏复律除颤器（ICD）的633例患者，随机接受两种剂量（75和125mg）的Ⅲ类抗心律失常药物azimilide和安慰剂。与安慰剂组相比，各种原因放电和对抗心动过速起搏的需要的相对危险在75mg组减少了57%，在125mg剂量组减少47%，总ICD合理治疗率分别减少48%和62%。
     十一、急诊室晕厥评价研究 (Syncope Evaluation in the Emergency Department Study, SEEDS)
     美国明尼苏达州Rochester市Mayo Clinic医学院William K.Shen教授介绍在急诊科内特别组建的晕厥单元（Syncope Unit），对到达急诊原因未明的晕厥患者提供6小时的连续监护、倾斜试验、颈动脉窦按摩和电生理专科医生的及时会诊。
     根据目前美国急诊医师学会的指南，大部分中危的晕厥患者常规收住院观察，可能导致医疗卫生资源的浪费。入组的103例患者，随机至晕厥单元的患者中67%在急诊科确定诊断，而常规处理的患者在急诊明确诊断仅10%，住院天数分别为64天和140天。晕厥发作两年后，两组存活率分别为97%和90%。
     十二、充血性心力衰竭和肺动脉导管检查效果评价研究 (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness, ESCAPE)
     人们担忧在充血性心力衰竭的患者应用肺动脉导管（PAC）可能导致并发症和增加死亡率。美国波士顿哈佛大学ESCAPE研究组将433例患者随机分别接受单一的临床评价或应用PAC监测压力和血流。180天后，应用PAC未明显增加死亡率或延长住院时间。
     十三、使用ACE抑制剂预防事件（Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition, PEACE）
     研究使用的ACE抑制剂群多普利，未能重现HOPE和EUROPA的阳性结果。研究者认为可能的原因是入选PEACE的稳定心绞痛患者比HOPE和EUROPA更充分接受了他汀，β受体阻滞剂和阿斯匹林等治疗，随机至安慰剂组患者随访期间的预后终点事件已少于EUROPA ACE抑制剂干预的事件，因此难以获取事件的进一步下降而获得阳性结果。
     十四、丹麦的研究者报告在糖尿病接受非心血管手术的患者因手术期短期，使用美托洛尔未显著降低心血管死亡率的并发症或不良事件。该结果不同于过去的研究所示的阿替洛尔和比索洛尔的阳性结果，研究者认为可能因为选用了控释的不合理剂型，剂量过小，疗程不合理。
     十五、已接受肾素-血管紧张素系统拮抗药物（CACEI）治疗的Ⅲ型糖尿病合并高血压1111例患者，随机直接比较两种β受体阻滞剂对糖耐量的影响（Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Medtoprolol Comparison in Hypertension，GEMINI）。达到有效的β受体阻滞剂剂量后5个月，HbA1c在美托洛尔组从基线增高0.15%，而卡维地洛组无变化。HbAlc较基线增高>1%的患者在美托洛尔组为14.2%，显著高于卡维地洛组的7%。卡维地洛组示有胰岛素敏感性改善，而美托洛尔组无改善。评论者认为，与上述的丹麦研究相同，GEMINI用的美托洛尔剂量过大。
     十六、CorCap心脏支持装置（CorCap Cardiac Support Device, CCCSD）研究
CCCSD为外型类似袜套样装置。开胸后将之套置于扩大衰竭的心脏。其作用原理是针对心室重构而非左室射血分数。主要研究者美国San Antonio德克萨斯大学健康科学中心副主任Autum Dawn在发言中指出，这种装置可直观地将心脏从兰球形状改变为橄榄球形状。研究结果不应视为完全阴性，该装置改善了预后，但明显增加医疗费用。
     十七、冠状动脉血管重建预防（Coronary Artery Revascularization Prophylaxis, CARP）试验
CARP评价在选择性大的血管手术之前对稳定的冠状动脉病变行旁路移植手术（CABG）的远期疗效。与不预防性行CABG组对比，预防性CABG未明显改善预后。
     十八、基因研究可导致心血管医学实践的重大变化
     美国国家心肺和血液研究院临床研究主任Elizabeth Nabel在AHA的Lewis A.Conner纪念演讲会上作了题为“Crossing the Molecular Divide: Genetic Medicine and Cardiovascular Disease”的报告。她指出，我们对于心血管疾病的分子和基因方面的原因的认识和理解已发生了巨大飞跃。令人遗憾的是，我们在将这方面的知识转化为影响医疗实践的新诊断和治疗方法方面都很不成功。而这是我们面临的挑战。
      Nabel举例说，研究表明肥厚型心肌病由肌浆蛋白，尤其是β肌球蛋白重链蛋白变异引起。这些基因突变的意义在于它们对心肌肥厚的临床发病年龄、肥厚的进展速度和患者的最终预后有直接影响。在心血管疾病病程的早期，识别高危患者，预测预后，需要设计有关新的诊断方法和治疗手段的临床研究，使一些基因分析手段成为研究的组成部份。
     十九、恢复医学的诚信
     AHA主席Alice Jacobs在大会开幕上演讲时指出，常见存有潜在危险的心血管疾病对整个人类的健康构成威胁。而作为科学工作者和医生，作为医疗保健服务的提供者，我们还面对另一种心脏病—诚信受到腐蚀。
      Jacobs对诚信下的定义为，来自于相信医生个人或医疗机构的能力，负责任和为患者利益着想的直觉信赖和放心。但近数十年来在公立或私立的医疗机构由于疏忽大意，腐败堕落和辜负众望损伤医学诚信的问题屡见不鲜。医生—研究者的利益冲突、医疗和护理差错、医疗事故和有损患者医疗的不合理收费也动摇了公众对医疗保健机构的信任。信任是动态的，易损的。诚信可受到损害，也可得到修复和恢复。她提出，恢复医疗机构诚信涉及三个方面：技术上合格称职，人与人之间沟通和机构的建设。
     1.技术合格称职：包括诊断技术的技能，了解实现目标的最安全、最佳和成本效益比最合理的途径，认识到估算成本必须兼顾患者的不适，痛苦和卫生资源的花费。最基本的是要使医疗保证措施更加安全。要尽一切努力减少发生于我们复杂的医疗体系中可避免的差错。她呼吁，贯彻临床指南这类的工具能够显著减少差错和提高我们技术的水平。除此，应加大科研投资，研究如何减少心血管疾病和脑卒中患者诊疗中的差错。
     2.人与人之间的关系和谐:建立和谐的人际关系，组建团队协作技巧也至关重要。人际关系的和谐需要倾听、理解，提供全面真实的信息和表达关怀和文化敏感性的良好能力。我们必须培养医疗保健专业人员和医学生文化方面的沟通能力，因为人群在文化方面的差别加大。他们还必须在组合的团队为患者提供服务时学会协作共事。
     3.机构建设:机构的责任是为患者提供最优质的服务，将患者利益放在首位。由大学和研究性医疗中心的合作建立前瞻性预防性医疗保健模式，而不是坐等疾病发生，就会提升医疗机构的诚信。

来源：医心网

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