FDA拒绝向用于肢体缺血的准分子激光导管发放许可证
发布于:2003-10-12 19:31
今日，美国食品与药品监督管理局（FDA）循环设备顾问委员会以压倒性的投票结果驳回了准分子激光导管用于慢性或急性肢体缺血的申请，10位委员中有9位投了反对票，建议FDA暂时不要向这一设备发放前市场许可证（PMA）。
来自Legigh Valley医院的Gary G Nicholas医生说道：“尽管这一设备被证实是安全的，但鉴于它未能显示出足够的有效性，我本人不建议FDA通过其上市前申请。”
由Spectranetics公司生产的CVX 300型准分子激光设备在此之前已经在冠脉治疗领域获得了FDA多项许可，包括用于直接冠脉成形，隐静脉桥成形，骨化或有轻微钙化的斑块，长病变，PTCA扩张失败，支架内再狭窄，近接放射治疗以及起搏器和ICD设备的移除等等。在欧洲，这一设备已经获得了CE认证，允许其用于严重的肢体缺血以及表浅动脉阻塞。公司希望能进一步扩大市场，因此向FDA提出了申请，并举行了此次听证会。
错过一次良机
为申请PMA，由公司赞助进行了“肢体缺血激光血管成形术II（LACI 2）”研究，华盛顿医疗中心的John Laird教授是研究的主要负责人，他和他的同事为此付出了许多努力，但得到的确实否定的结论。
关于LACI 2他说：“我们克服了许多困难，在病例相对复杂的情况下取得了相当不错的成绩，并发症的发生率非常低。我认为这实际上是给FDA的一个机会，让它有机会批准一种先进的，对病人确实有帮助的设备。”
LACI 2是一项前瞻性，多中心的临床研究，共有145名被试参加了研究（155条肢体），他们都患有慢性肢体缺血，Rutherford分级都在4-6级之间。全部入选者均接受了准分子激光成形术的治疗。研究的基本有效率观察终点是6个月时的肢体解救率（防止截肢），这一数字为76%。基本安全率观察终点是6个月时的死亡率，在LACI 2中，93%的患者最终成活。这一研究的对照组选用了在意大利进行的另一项包括有789名入选者在内的研究，那些罹患肢体缺血的患者均采用动脉搭桥，内膜剥脱，药物或者经皮经腔血管成形术（PTA）的方式来处理。
顾问委员会严格考察了对照组以及实验组的情况，他们认为对照组与实验组相差的条件和时间太远了。在随机分组研究占有主导地位的今天，这样的实地研究显然无法满足FDA的要求。另外，他们认为在LACI 2中，许多患者都并非因准分子激光而受益，而是从最基本的PTA术中获益，手术记录表明，83%的实验组入选者都可以用导丝穿过病变部位，而不须之前进行准分子激光切割，其实际的有效率仅比对照组高了5%。FDA临床研究观察员Wolf Sapirstein在接受采访时说：“我们很难从研究数据中判断准分子激光技术究竟发挥了多大的效力，它对预后究竟有多重要的影响尚未可知。”
另外，LACI 2研究的参与人员并未直接参与在意大利进行的那次研究，甚至没有直接去分析原始数据，他们做的仅仅是从意大利学者发表的文献中摘取数据而已。
对高危患者有益：
Laird医生并不否认LACI 2研究的缺陷，但他说：“我们的工作确实有一些不完善的地方，FDA做出的指正对我们今后的工作非常重要。用历史的数据来进行对比确实是一种难以服众的做法。但数据表明，我们的设备对那些高危患者的效果非常好，我们30天随访观察的死亡率为0，患肢解救率达到92-93%，我们对这组数字感到欣慰。”
Laird同时认为用随机研究来比较准分子激光设备与PTA手术的作用并非难事，但也很难改变顾问委员会成员们的态度了。同时PTA术加准分子激光切割技术与手术的对照研究也步履艰难，因为你很难分组，究竟把哪些患者分到截肢组中去是一个非常大的伦理问题，伦理委员会就不会批准。
目标人群的失误？
考虑到研究中的种种缺陷，最终，FDA拒绝了上市前的申请。通常来说，FDA要求两组差异达到10%才能够批准，但此次显然没有达到这一指标。其实顾问委员会最为不解的就是研究为何选取远在意大利的人群作为对照，且使用的是历史数据。Laskey博士说道：“FDA能够理解进行类似研究的困难和人群选取的尴尬，但我们仍旧无法对这样的研究点头，这是不符合科学精神的。”
在做出否定决定的同时，FDA的顾问们也显得有一丝焦虑。
Somberg John教授说道：“我认为这是一个合适的决定，我想更合理的多中心研究和更科学的设计也许对他们更有帮助。”
杜克大学医疗中心的Mitchell Krucoff教授也表达了相同的观点，他说：“我是满怀歉意投下否定一票的，因为那些患有肢体缺血的患者确实需要类似设备的帮助，但对一项数据存在缺陷的设备颁发许可证则是法律与道义上所不允许的。”
丹佛大学的Salim Aziz博士是唯一向此设备投了赞成票的顾问，他说：“我承认研究是有一些缺陷的，但它确实非常安全，且具有一定有效性。我认为有一部分肢体缺血人群只能用这样的设备来处理，否则他们将面临截肢的危险。即使他们此次未能获得通过，我仍对其今后的表现充满信心，因为在研究中我们都看到，确实有许多人的腿因此而获救，他们要做的只是进一步证实这些益处而已。”
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