高血压治疗方面的3个主要的临床试验最近已发表和公布。不过，对肾病学家的实践有重要影响的另一篇常被引用的文献其数据的可靠性遭质疑。 

首先，说说好的，《80岁以上老年人的高血压治疗试验》提出了一个有待解决的问题：高龄老人是否应当给予抗高血压药物治疗？显然有必要研究这个问题，因为我们的社会中80岁以上的老人是增长速度最快的人群，他们肯定有收缩期高血压。先前关于他们治疗利弊的数据几乎没有令人鼓舞的。 幸好，《80岁以上老年人的高血压治疗》结果非常好，太好了，治疗组的血压平均值较安慰剂组低了15/6 mm Hg！这显然对病人是有益处的，所以在进行了1.8年的治疗后就提前停掉了。而且，由于心血管事件发生的死亡降低了23%，其他事件引起的死亡降低了21％，中风降低了30％，心衰降低了64％。和所有试验一样，方法学的问题要注意：（1）研究对象比大多数80岁以上的老人要健康。（2）入选的病人中只有三分之一是单纯性收缩期高血压，但实际上收缩期高血压在老年人高血压中是很常见的。（3）只有一半的人血压达到目标值150/80 mm Hg；（4）治疗仅限于利尿剂吲达帕胺和ACEI培哚普利。 但是，出来的数据令人难忘，导致将药物治疗扩展到没有晚期病症或严重痴呆的任何年龄段的病人。

有证据表明，ACEI可能通过增加淀粉状蛋白的降解，降低阿尔兹海默病的风险，这有可能使老年人对ACEI更加青睐。 ONTARGET 试验比较了ACEI、ARB和另一种ARB+ACEI。试验照搬了《心脏预防结果评价试验》的设计，连主要调查人员都是原班人马。设计的初衷是要体现ARB不如ACEI，结果也不出所料。尤其是两种药物的心脏保护作用是等同的，这一点就会使ARB心肌保护方面不如ACEI不攻自破。联合用药与进展性肾功能不全相关，可能是由于在易感病人中血压降得过低所致。 同样的2个药，效果差不多，决定医师用哪个的主要因素常常是看不良反应。在ONTARGET 试验中报道，因咳嗽（AECI最常见的不良反应）导致停药的只有4.2%；而在《心脏预防结果评价试验》中，同一个ACEI因咳嗽停药的却为7.3%。4.2% 和 7.3%都比通常报道的咳嗽发生率10% －15%低，但大一些的值是指咳嗽的发生率，而不是因咳嗽停药的比率。

为什么ACEI引起的咳嗽的发生率反而低呢？原因明摆着，即便ONTARGET在当初签订协议时没考虑到，在讨论中应当至少提一下。原因如下：（1）纳入试验的病人60%已经在服用ACEI, 不耐受的剔除；（2）那些对ACEI不耐受的病人分到另一个试验中去，即替米沙坦在ACEI不耐受的心血管病人中的随机评价研究，尚未发表。（3）雷米普利给3－4周，对ACEI快速不耐受的病人又被排除在外。 这样，ACEI的主要不良反应在设计时就被最小化，否定了人们熟知的ARB的不良反应更少的常识。这就是为什么有评论员不顾这些常识，在评价ONTARGET时写道：“ARB的不良反应比ACEI多。” 

《通过联合用药控制收缩期高血压避免心血管事件试验》的结果曾一度是2008年美国心脏病学会上报道的热点，但直到2008年6月30日，数据仍未发表。初步的结果表明2组联合用药：ACEI＋利尿剂和ACEI＋钙离子拮抗剂，对血压都有很好的控制效果。口头报告显示，联合ACEI和钙离子拮抗剂在减少终点事件方面较联合ACEI利尿剂好的多。 显然，发表《通过联合治疗收缩期高血压病人避免心血管事件试验》会很有趣。

如果，正如它报告的那样，联合应用钙离子拮抗剂的效果比联合利尿剂好，而且在另一个大型、随机、对照试验中重复这一结果，现行的临床实践就需要修改。 他们在回顾文献，准备系统分析在有肾脏疾病的蛋白尿病人中应用肾素血管紧张素系统单药治疗和联合治疗的效果的过程中，Kunz等写道：“他们拒绝了一个合适的试验，理由居然是令人难以置信的与出版的杂志联系不上”。 这些包括在三个治疗组中三个主要的基本变量分布的极不平衡，文章中报道的统计学方法和结果不一致，以及病人满意度的问题。在给《柳叶刀》（原文发表在该杂志上）的信中，Kunz等在评论中措辞严厉地说：“Nakao文章中数据严重不一致，我们怀疑这究竟是一例极端糟糕的个案还是暗示整个数据都有严重的问题” 。这可能不太引人注意，除非肾病专家接受该结果，并将之写进临床实践。 

也许，这些不幸事件的结论是审稿人和杂志编辑在发表“有新意的”结果时应当更加慎重一些，认错应当更痛快一些。 大型的临床试验很难做，也很费钱，所以，除了一些由NIH赞助的一些标志性的试验外，只有药厂愿意拿钱资助。经销替米沙坦的商人们将会很难过，因为他们自愿资助的ONTARGET临床试验发现，他们的产品一点不比对照品好。

不过，《英国医学杂志》的前任编辑理查德.史密斯相信临床试验本来就存在偏倚，所以他们只能发表临床试验的评论，这样就可以防止杂志成为制药公司营销手段的延伸和扩展，以免制药公司只将对自己有利的数据发表。 史密斯不是第一位提请人们注意临床试验的设计和报告的危险的人。但是，随着上市的药品不断增加，临床试验的结果应当告知临床；而且，除了NIH偶尔支持几个临床试验，制药公司是大型临床试验的唯一资助人。他们的这些结果应当发表在医药杂志上，同时要小心，接受这些数据可能要成为他们推销的工具。临床试验在设计之初应当是独立进行的，结果应当由具有统计知识的专业人士进行严格的审核。 

来源：百奥知网