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拔本塞源 防治结合 构筑冠心病防治的新防线

发布于:2006-12-08 09:08    

北京安贞医院心内科 聂绍平

      随着我国经济与社会的高速发展,冠心病的发病率和致死率均呈明显上升趋势。研究显示,仅心肌梗死与猝死的年均增长率就分别高达4.32%和4.66%。流行病学研究还显示,近十余年来,冠心病危险因素流行率在我国增高十分明显。显然,片面强调冠心病血运重建治疗不仅舍本逐末,而且代价高昂。应该正本清源,标本兼治,从冠心病发病的“上游”构筑新的防线。

一、认识亚临床动脉粥样硬化的临床意义
      
      亚临床冠状动脉粥样硬化(SCA)指采用电子束断层(EBT)等无创检查发现的冠状动脉粥样硬化。由于动脉粥样硬化斑块内普遍存在钙化,采用EBT进行冠状动脉钙化(CAC)积分能较为准确地反映有无动脉粥样硬化及其负荷程度。

      CAC积分与心血管事件发生率密切相关,其事件预测价值优于传统危险因素。St. Francis心脏研究显示,CAC积分>100能预测全部动脉粥样硬化性心血管事件,存在CAC使冠脉事件风险增加10倍。Raggi等的研究也发现,CAC积分为0者硬性冠脉事件(心肌梗死与冠脉死亡)的年发生率仅0.11%,而CAC积分>400者年发生率则高达4.8%。Wayhs等发现,CAC积分>1,000者,年硬性事件发生率高达25%,应引起足够重视。

二、积极采用现代影像技术检测亚临床动脉粥样硬化

      采用EBT进行CAC积分是筛检SCA的“金标准”。NECP建议,CAC积分可用于中危或老年患者筛检冠状动脉粥样硬化。动脉粥样硬化影像学会(Society of Athersclerosis Imaging)也建议,将CAC积分用于存在传统危险因素的35岁以上男性或45岁以上女性的一级预防,无危险因素但超过上述年龄10岁也建议行CACS。Kalia等研究还显示,EBT检测冠脉钙化的直观结果有利于提高调脂治疗的依从性。

      然而,在无症状患者中广泛使用CAC积分筛选冠状动脉疾病还存在诸多亟待解决的问题,包括技术标准、费用效益和有效干预措施等。由于多种原因,我国EBT的普及率极低,CAC检测开展也远远不够。近年来,多层CT(MSCT)在我国普及较快。有研究显示,在心率低于80bpm的患者,采用EBT和MSCT进行钙化评分的结果高度相关(相关系数0.96~0.99),两者重复性均良好。应积极开展MSCT用于评价CAC的相关研究,为我国SCA的筛检另辟蹊径。

三、加强亚临床动脉粥样硬化的干预与研究

      1. 改善生活方式,加强戒烟教育

      大量研究显示,改善生活方式(包括戒烟、控制饮食、减少胆固醇摄入、减重和规律体育运动)能改善冠状动脉粥样硬化的预后。

      吸烟能加速动脉粥样硬化的进程,影响CAC患者的预后,在年轻患者中尤为明显。MESA研究入选6,384例无心血管疾病的个体,采用超声颈动脉狭窄程度厚度和踝臂压力指数评价亚临床动脉粥样硬化程度。结果发现:吸烟者回声斑块数量增加,斑块膨胀性增强。新近研究显示,与非吸烟者相比,吸烟者的CAC积分平均高出72分。吸烟与非吸烟者中>1,000分的比率分别为2.4%和4.4%。吸烟死亡者CAC积分显著高于吸烟非死亡者。在CAC>400分的患者,吸烟能使寿命缩短近1年,在50岁以下的患者寿命缩短则高达4.8年。在CAC积分较高的年轻患者,吸烟使5年死亡风险增高4~9倍,50岁以下、CAC积分>1,000分的吸烟患者死亡风险增高达8.9倍。

      2. 积极控制糖尿病

      糖尿病与CAC存在相互作用。Raggi等发现,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者的5年死亡率更高,糖尿病合并CAC的死亡率增高更为明显。在糖尿病患者,随着CAC积分的等级升高(11~100,101~400,401~1,000,>1,000),其5年死亡率增高幅度高达44%。而无CAC的糖尿病患者与无CAC的非糖尿病患者的5年生存率相当。因此,积极防治糖尿病防治是动脉粥样硬化的关键环节之一。

      3. 药物干预

      在存在某些危险因素的无症状个体,采用EBT进行CAC积分发现亚临床动脉粥样硬化后,对其进行积极干预很有可能改善预后。

      抗血小板药物可能减少高危冠状动脉粥样硬化患者的心血管事件。他汀类药物干预有望改善SCA的预后。Budoff等研究显示,他汀能使CAC进展程度减轻61%。即使是2型糖尿病患者,使用他汀也能使CAC减轻50%。此外,越来越多的证据显示,在无冠心病病史的高危人群,使用ACEI能预防冠脉事件。HOPE研究显示,在无心血管病史的糖尿病患者中,Ramipril能降低心血管事件风险,与安慰剂组相比,其绝对风险降低1.5%。EUROPA研究共入选24个欧洲国家12,218名病人,结果发现,同时服用Perindopril的病人4年后心肌梗塞、心跳停止和心脏病死亡风险降低了20%。因此,今后亟待加强亚临床动脉粥样硬化的临床干预研究。

      总之,目前我国冠心病的患病与发病形势极为严峻,在应付日益增多的临床冠心病患者的同时,在“源头”和“上游”积极防治冠状动脉粥样硬化刻不容缓!加强冠状动脉粥样硬化预防宣教,积极开展SCA的检测与干预研究,是时代赋予心血管医学工作者的神圣使命之一。


来源: 医心评论
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