多重保护，全面干预心肾疾病事件链

发布于:2008-01-09 18:08

在美丽的海滨城市大连，由北京诺华制药公司和《中华心血管病杂志》编辑部联合举办的“全面干预心血管病事件链指南与实践高层专家研讨会”早已落下帷幕，然而，心血管领域的研究却并未画上休止符。尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在抗高血压联合治疗合理方案中的地位如何？在心血管和肾脏病理生理事件链中的靶器官保护作用如何？与会期间，众多专家就此问题进行了深入的探讨。

让伴有危险因素的高血压患者尽早获益
陈国伟　广州中山医科大学附属一院

高血压是当今世界最主要的致病和死亡原因之一。只有少部分高血压患者“单纯”高血压而不伴有其他危险因素，绝大部分患者合并其他危险因素、靶器官损害或相关疾病。在ESH/ESC2007指南中强调了依据心血管总体危险水平确定不同的血压控制目标，结合患者所存在的靶器官损害（亚临床靶器官损害）与并存的疾病来确定不同的起始药物治疗与血压的靶目标。单纯高血压患者至少将血压降至140/90 mm Hg，如能够耐受，还应该进一步降低。糖尿病和高危/极高危以及伴其他临床情况（脑卒中、 MI、肾功能不全、蛋白尿）患者降至130/80 mm Hg。对于老年人、糖尿病及存在心血管损害的患者，应该在出现明显的心血管损害之前给予降压治疗，此时血压更容易达标。

2007 ESC/ESH年会上，ACEI类药物的核心地位再次得到提升。有循证医学证据显示有下列临床事件发生或有靶器官损害时应首选ACEI类药物：心力衰竭、心肌梗死、左室肥厚、糖尿病、肾功能衰竭/蛋白尿、微量白蛋白尿、脑卒中史、无症状的动脉硬化、肾功能不全、代谢综合征、心房颤动(复发)。但无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种的降压药才能使血压达标。2级和3级高血压或心血管(总危险)高危/极高危的患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标。

强调血压达标，重视综合防治
黄元铸　南京医科大学第一附属医院

流行病学和临床试验的长期随访观察证实，降低血压是预防高血压患者发生各种心血管临床终点事件的主要手段。高血压的诊治要在准确测量诊所血压的基础上，强调对人群“诊所外高血压”的监测与筛查及早期发现亚临床靶器官损害的重要性。因为与高血压相关的多器官亚临床损害预示着患者心血管危险性的增加。这些亚临床靶器官损害的危害性有时甚至超过了某些具有临床表现的危险因素。因此，降压达标是高血压治疗的核心，而多种危险因素综合防治是提高降压达标率并最大限度降低心血管事件（CV）危险的重要保证。持久的降压治疗能够显著降低心血管疾病发病率/死亡率，以及特定事件的发生率：脑卒中(30%~ 40%)、冠心病 (20%)、充血性心力衰竭(> 40%)。大多数干预试验数据显示，随着血压（BP）的下降，CV事件亦呈进行性递减，直到BP降至115~110/70~75 mm Hg。

与其他降压药比较，RAS阻滞剂由于其能更显著地逆转左室肥厚（LVH）、减少尿蛋白排泄，而后者又与CVD发病率/死亡率降低有关，故已成为防治高血压靶器官损害的一线治疗药物（图1）。其中ACEI适用于更广泛的高血压人群，因其能减少新发糖尿病、延缓肾病进展、预防心肾事件的发生。有荟萃分析显示ACEI可降低新发糖尿病达21%。HOPE、EUROPA、PEACE等二级预防试验显示ACEI能显著降低CV风险。总之，血压达标与危险因素控制两者并重才能达到对患者的最大保护。

贯彻指南，优化治疗稳定型冠心病
沈潞华　北京友谊医院

PCI是冠心病的重要治疗策略，它可显著降低急性冠脉综合征（ACS）的死亡率和心肌梗死复发率，但研究发现在慢性稳定型冠状动脉疾病中，PCI对预后未显示相似的益处。COURAGE研究结果显示：绝大多数稳定性心绞痛的患者，尽管在药物治疗基础上行PCI 能缓解心肌缺血症状，但其预防心肌梗死和死亡的效果并不明显优于强化药物治疗。在平均4.6年随访中，PCI组及药物治疗组分别约1/5和1/3患者需要血运重建治疗，这说明药物治疗组有2/3患者可以获得较好的疗效，这提示广大医务工作者不一定非要借助高难度手术、昂贵的器械来治疗冠心病，强化的药物治疗同样可以稳定患者病情，达到控制疾病，延长生命的目的。