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Euro PCR2008 会议报道

发布于:2008-06-05 09:10

EuroPCR 2008 热点播报支架研究稳步推进

哈尔滨医科大学附属第一医院李为民李悦杨宁李俭强公永太

　　丹麦西部心脏注册研究显示,与裸金属支架(BMS)组相比,紫杉醇洗脱支架组2年支架内血栓和心肌梗死(MI)危险显著增高,术后1~2年总死亡率增加;西罗莫司洗脱支架组2年后血栓形成及总死亡率与BMS组相近,但术后1~2年MI发生率增加。

　　而会上公布的另一项研究——ENDEAVORⅡ 4年随访结果显示,与BMS相比,Endeavor支架可显著降低靶病变血运重建率(TLR)、靶血管失败率、MI及心源性死亡复合事件以及主要心血管不良事件的发生率。

　　■观点

　　对比上述两项研究,我们至少得到两点启示：

　　1.药物洗脱支架(DES)的临床疗效不应被认为是类效应,支架不同,结果亦不同,不能根据一项DES试验的结果去推测其他DES。

　　2.任何实践都存在局限性,临床试验也是如此,随时间延长、试验规模扩大,试验结果可能也会发生变化。

　　荟萃分析在一定程度上弥补了单项临床试验的缺陷。在2008 年美国心脏病学会(ACC)年会上公布的大型(mega)荟萃分析纳入了52项研究、共计18万余例患者,是迄今规模最大、说服力最强的研究。该研究告诉我们,与BMS相比,DES不但不增加死亡率和MI发生率,而且可显著降低TLR;在其中的30项注册研究中,DES组死亡率比BMS组降低了20%。该荟萃分析在当前DES安全性和有效性的问题上给出了更为肯定的答案。

　　更值得关注的是,DES在挑战性病例中的地位已经奠定,本届会议上STENT等研究证实,DES是糖尿病患者小血管和(或)长病变的首选治疗方案。

　　促进内皮愈合的新型支架

　　事物总在否定之否定中盘升。针对DES过度抑制血管内皮细胞生长、增加血栓形成的缺陷,能促进内皮愈合的新型支架已应运而生。Genous支架是OrbusNeich公司研发的生物工程支架,其表面涂有抗体,能捕获自身循环中内皮祖细胞,从而促进血管内皮愈合、防止血栓形成并减少再狭窄的发生。TRIAS HR Pilot 和eHEALING研究表明,Genous支架在再狭窄高危患者中的疗效与DES相当,但因其双重抗血小板治疗时间更短而安全性更好。这一优点也使其成为不适合双重抗血小板治疗患者的首选。

　　■观点

　　多项临床试验数据表明,Genous支架可作为DES的安全替代选择之一。回顾支架的发展历程,我们有理由相信Genous支架内皮祖细胞捕获技术必将推动心脏介入治疗的发展。

　　生物可降解支架

　　Custom NX支架以钴铬合金为平台,可降解多聚乳酸(PLA)涂层,药物为西罗莫司衍生物BiolimusA9。Virmani教授报告了Custom NX支架的动物实验结果:与裸支架相比,该支架可明显抑制置入28天和90天时的血管内膜增生,降低再狭窄率;90天和180天时两组均未见明显炎性反应。

　　Nobori支架以S型316L不锈钢支架为平台,PLA涂层,药物为西罗莫司衍生物BiolimusA9。NoboriⅡ期随机对照研究共入选243例患者,以Taxus Liberte支架置入者作为对照。随访9个月时,Nobori支架晚期管腔丢失、容积狭窄、新生内膜容积和平均斑块面积均明显优于Taxus Liberte支架。随访2年的结果显示,Nobori支架组无支架内血栓形成和靶病变血运重建发生,靶血管失败率也很低,提示该支架安全有效。

　　PROGRESS-AMS1研究证实了生物可吸收镁支架治疗冠脉单一新发病变的临床可行性。在此基础之上,设计者们对支架进行改进,以降低支架降解速度。本次会议公布了AMS-1和AMS-2动物实验结果,证明改进后的支架弥补了支架早期回缩及快速降解的缺陷。为解决AMS-1中支架内新内膜形成的问题,研究者们将对其进一步改良,计划制作生物可吸收聚合物涂层吡美莫司洗脱支架。

　　■观点

　　结合其生物学效应,同时增强机械特性,生物可降解支架可望在不远的将来应用于临床。

　　来源：中国医学论坛报（下同）

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2008-06-05 09:24:25 by: doctor2

首都医科大学附属北京安贞医院     周玉杰聂斌   　　STENT研究   　　未合并STEMI糖尿病者DES治疗长期疗效受肯定   　　STENT研究从8家冠脉介入治疗中心入选4000余例不合并ST段抬高心肌梗死(STEMI)的糖尿病患者,置入紫杉醇或西罗莫司洗脱支架治疗。结果显示,两种支架治疗在9个月及2年时疗效肯定且效果相似。无论是使用胰岛素还是口服降糖药物的患者,两种支架置入后疗效均无差别。该研究提示,紫杉醇与西罗莫司洗脱支架对于治疗不合并STEMI的糖尿病患者是等效的。     　　ARRIVE研究   　　TAXUS支架对糖尿病患者安全有效性再获验证   　　ARRIVE研究共入选7492例患者,其中糖尿病患者2112例,2年随访率达94%。该研究证实,无论在高危组还是低危组,无论是糖尿病还是非糖尿病患者,紫杉醇洗脱支架(TAXUS)置入后心梗与支架内血栓的发生率均相似,TAXUS支架还消除了糖尿病对于再狭窄的影响,使二者靶病变血运重建率(TLR)获益相似。此外,分析结果还提示,糖尿病患者较高的总死亡率与心源性死亡率均是由于糖尿病自身特性所致。据此充分证明,TAXUS支架治疗对于糖尿病患者的安全性及有效性毋庸置疑。     　　D-DELFT研究 　　糖尿病患者无保护左主干病变介入治疗后不良事件显著增加   　　该项国际化多中心回顾研究旨在了解糖尿病患者置入药物洗脱支架(DES)治疗无保护冠脉左主干病变(ULMCA)的长期转归,并识别事件的潜在危险因素,共入选使用西罗莫司洗脱支架(SES)或紫杉醇洗脱支架(PES)治疗ULMCA的患者293例,其中100例为糖尿病患者。结果发现,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者主要心血管不良事件(MACE)的发生率显著增高,且主要表现为靶血管血运重建率(TVR)增高;多数危险事件于术后1年内发生,此后发生率平稳上升;与2型糖尿病及非糖尿病患者相比,1型糖尿病患者临床预后显著较差。Meliga教授表示,下一步方案是加大样本量,延长随访时间,增加对独立事件的判断,增添冠脉搭桥术(CABG)作为对照,以进一步完善上述结论。     　　 IVUS相关研究 　　高危患者和高危病变可借助IVUS指导支架置入   　　尽管本届大会上一项单中心随机对照研究显示,血管内超声(IVUS)指导下置入DES未能减少终点事件的发生。但在现场讨论中,纽约心血管研究基金会Mintz教授认为,目前已有强大数据支持IVUS可改善操作预后、减少严重事件。所以,问题并不在于是否应用IVUS,而是何时应用、如何应用,以及如何应用更为有效。对于高危患者亚群(肾衰、双重抗血小板治疗应用受限、糖尿病和左室功能减弱)和高危病变亚群(分叉、开口病变、小血管、长病变、支架内再狭窄治疗、左主干病变),可应用IVUS评估病变危险性及不常见病变的形态,测量血管大小、病变长度,明确和协调介入治疗的最终结果,并评估并发症的情况。

2008-06-05 09:28:05 by: doctor2

——EuroPCR2008 ACS专题报告总结 首都医科大学附属北京安贞医院     颜红兵   　　■ UA/NSTEMI 　　鉴别UA与NSTEMI   　　不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)的病因和临床表现相似但是严重程度不同,其主要不同表现在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害,以致于能够检测到心肌损害的标志物。一旦确定没有心肌坏死的标志物释放(至少间隔6小时以上采集2次以上血标本),就可以将急性冠脉综合征(ACS)患者诊断为UA。而标志物浓度超过正常范围时,则诊断NSTEMI。   　　因此,鉴别UA(血液中检测不到标志物,心电图呈一过性缺血性变化)与NSTEMI(生化标志物增高)不能仅靠临床表现。     　　对比两部指南的异同   　　2007年欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)先后发表了UA/NSTEMI诊断与治疗指南。   　　共同点：①均将肌钙蛋白作为心肌梗死诊断的“金标准”;②强调对患者进行危险分层的重要性和多种生化标记物在危险分层中的意义;③强调抗栓治疗的方式和时间的重要性,要评估出血风险;④不同性别对治疗效果没有影响,因此要采取同样的治疗;⑤监测肾功能并根据肾功能调整药物剂量。   　　不同点：两部指南均建议应用普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗,但建议力度有所不同(编者注:详见本报2008年5月22日C8版)。     　　介入治疗的时间窗及益处   　　专家们一致认为,冠脉搭桥术(CABG)和经皮冠脉介入治疗(PCI)可以明显降低UA/NSTEMI高危患者的长期死亡率;早期介入治疗的受益明显大于风险,并且采用阿司匹林/氯吡格雷/阿昔单抗三联抗血小板治疗+支架术可以明显降低PCI的早期风险;根据危险分层来选择治疗策略和时机(表1),可以使患者最大受益。     　　辅助治疗与出血风险   　　识别出血高危患者   　　1. 经股动脉途径进行介入治疗仍然是发生严重出血的高危因素之一。然而,由于介入器械的小型化以及抗凝治疗的进步,严重出血发生率由1995年的8%以上,降低到目前的4%左右。 　　2. ACS患者本身就是发生严重出血的高危人群,病情越重,出血发生率越高。研究显示,整个ACS患者的严重出血发生率为3.9%,其中UA为2.3%,NSTEMI为4.7%,STEMI为4.8%。 　　3. 使用抗凝药物的患者也是高危患者,尤其是使用普通肝素的患者。观察显示,使用普通肝素的患者严重出血的发生率为3.9%,使用低分子量肝素者为2.4%,联合使用普通肝素+血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者为8.3%,联合使用低分子量肝素+GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者为2.9%。 　　4. 多因素回归分析显示,高龄、女性、有肾功能不全病史、有出血史、使用抗凝药物和接受介入手术的患者都是发生严重出血的高危患者。   　　5. 使用抗凝药剂量过大的患者是发生严重出血的高危人群。CRUSADE研究显示,应用普通肝素、低分子量肝素和GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量错误率分别为38%、17%和65%,其中15%的严重出血与严重超量使用有关。严重超量使用主要是没有根据肾功能和体重调整用药剂量。   　　如何预防出血   　　1. 根据每例患者的年龄、性别、体重、肌酐清除率和既往出血史来确定发生出血的风险。 　　2. 根据评估结果,适当调整抗栓药物剂量。 　　3. 应用证明能够降低出血风险的药物。 　　4. 避免联合使用抗栓药物,除非有特殊指征。 　　5. 尽可能使用小直径指引导管和采用桡动脉途径施行PCI,或使用股动脉途径后应用血管闭合装置。     　　■ STEMI 　　直接PCI的价值   　　直接PCI策略包括对所有ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者施行冠状动脉造影,然后根据造影结果实施直接PCI(90%~95%)、外科CABG( 2%~4%)或药物治疗(3%~5%)。在所有治疗STEMI患者的策略中,直接PCI的成本效益最佳,虽然保守治疗花费最少,但是事件发生率最高。   　　一项比较直接PCI与静脉溶栓的研究(Lancet 2003, 361:13)显示,直接PCI组的30天死亡、再梗死、卒中和联合终点发生率均低于静脉溶栓组。PRAGUE-2试验显示直接PCI的5年无事件存活率明显高于静脉溶栓组。DANAMI-2试验(1129例)显示,与原地溶栓相比,从小医院转运到大医院做直接PCI,30天主要终点降低5.7%。     　　药物辅助治疗共识   　　STEMI药物辅助治疗主要包括溶栓药物、氯吡格雷、GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和比伐卢定的应用。目前研究提示:①比伐卢定替代肝素还需要有更多的证据;②早期给予负荷剂量的氯吡格雷有益;③阿昔单抗应当应用于高危患者;④进入导管室前给予GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或全量溶栓或半量溶栓+GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂施行易化PCI,并没有临床获益,甚至有害。     　　药物辅助治疗临床证据   　　溶栓 ASSENT-4研究在STEMI患者中比较了替奈普酶+PCI与直接PCI的有效性和安全性。30天和90天随访的结果提示,替奈普酶+PCI的有效性和安全性不如直接PCI。FINESSE试验在STEMI患者中比较了溶栓+GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂+PCI与直接PCI的有效性和安全性。90天随访显示,与直接PCI比较,联合治疗组的死亡率增加0.9%,非致死性心肌梗死下降1.6%,严重出血发生率增加2.2%。   　　氯吡格雷 PCI-CLARITY研究在1863例STEMI患者溶栓后施行PCI,然后应用氯吡格雷或安慰剂,对照结果显示,氯吡格雷组的死亡、心肌梗死和卒中的联合终点明显降低,而严重出血发生率无明显差异。   　　GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂荟萃分析RAPPORT、ISAR-2、ADMIRAL、CADILLAC和ACE多项评估阿昔单抗应用于直接PCI试验的结果显示,与对照组相比,阿昔单抗组死亡+心肌梗死+靶血管重建的联合终点和6~12个月死亡率均明显降低。此外,直接PCI前应用阿昔单抗可以改善TIMI 3级血流。   　　比伐卢定 HORIZONS试验比较了比伐卢定(1800例)与普通肝素+GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的有效性和安全性,比伐卢定组30天净临床不良事件发生率、严重出血和心源性死亡率均明显降低,但是主要心脏事件和非心源性死亡的发生率无明显不同。 <IMG height=296 src="http://www.cmt.com.cn/article/080605/c0301.jpg" width=200>   　　图1 动脉粥样硬化损伤 　　微生物、自身抗原和炎症分子可激活T细胞、巨噬细胞和肥大细胞,导致其分泌炎症细胞因子,降低斑块的稳定性;并促使细胞产生蛋白酶及促凝血因子,直接参与斑块破裂部位的血栓形成。

2008-06-05 09:30:12 by: doctor2

——来自2008 EuroPCR并发症会场的报告 北京解放军总医院     陈韵岱   　　经皮冠脉介入治疗(PCI)术后支架断裂的发生率在绝对数字上低于其他并发症,但一旦发生,处理起来非常棘手。本届EuroPCR大会对此特设专题讨论会,并由巴西、保加利亚、加拿大、中国及南非的5位教授进行现场点评,笔者作为中国代表出席讨论。在此与读者分享的是由韩国Choi医师带来的开场报告。     　　首发病情   　　73岁男性患者,急性前壁非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),以心源性休克为首发症状,合并糖尿病肾衰竭,并接受透析治疗。急诊冠脉造影显示:前降支慢性完全闭塞病变(CTO),回旋支重度狭窄,右冠脉(RCA)中段急性闭塞、无明显钙化或扭曲成角。   　　问题1：急诊应采取何种治疗策略?   　　现场表决：选择主动脉内球囊反搏(IABP)支持下开通RCA者占66%;选择急诊外科搭桥术和保守治疗者各占10%。与会专家认为,介入治疗是心源性休克的首选方案,该患者病情危重,应在IABP支持下行PCI;也有专家指出,对于严重低血压状态者,也可应用心脏辅助装置(如Impella)。   　　处理：术者顺利开通右冠脉,置入38 mm裸金属支架,狭窄消失,血流TIMI Ⅲ级(图2)。   　　问题2:其他非梗塞相关动脉是否需要处理?何时处理?    　　现场表决:由于患者有多支严重病变,仅处理RCA不足以改善缺血性心功能问题,现场的共识是,急诊期如血流动力学稳定,则避免处理非梗塞相关动脉,选择1周或更长时间分段手术。   　　处理:2周后于前降支和回旋支置入4枚Cypher支架,即刻影像效果比较理想。     　　病情急转   　　3个月后患者出现明显胸闷气短,心电图较前无明显变化,超声心动图提示大量心包积液合并心尖下壁运动障碍,可见直径为50 mm的高密度圆形实质(并经CT证实)。急诊冠脉造影示左冠脉支架内无狭窄,血流良好。当显示右冠脉造影时,全场观众一阵嘘声,原38 mm支架中段断裂致假性动脉瘤形成,动脉瘤破裂后血液流入心包(图3)。   　　问题3:此时该采取介入带膜支架修补还是外科修补?   　　现场表决:笔者第一反应是立即送外科手术修补,理由是支架断裂后无论造成闭塞还是破裂,导丝的再次通过几乎无可能。但现场44%选择尝试介入处理,亦有专家提出应用软的超滑导丝进行尝试。   　　处理:术者尝试导丝通过失败,经外科开胸修补搭桥后救治成功。术者总结道,支架断裂现象虽然少见但后果严重,即便是非扭曲血管使用过长支架也应保持警惕。     　　笔者有感   　　断裂原因支架断裂最可能原因是支架质量问题,在一些特殊病变使用过长支架是对支架质量的重要考验,应将结果反馈给厂家,同时也提醒医师在使用时应对冠脉血管作一评估。根据结构,支架可分为管状支架和网状支架,较长的网状支架在冠脉弯曲处易发生断裂。一般说来,在桥血管和右冠拐弯处断裂几率较高,而且结构设计不同的支架金属疲劳情况也有差异,过长的支架在血管扭曲处心动周期中能承受的压力有限,再加上内膜损伤、金属疲劳等,极易发生支架断裂。   　　断裂发生率支架断裂如无临床症状和造影随访,常常不易被发现,尤其是在X线下支架结构如看不清楚,很难判断,常需血管内超声(IVUS)来判明,但IVUS尚未普及,因此也有漏诊的可能,所以支架断裂的发生率应不止韩国不完全统计的 2.6%。    　　预防及处理对患者自身的判断和对支架特性的了解是防止支架断裂的有效方法,对于支架断裂但未出现任何症状的患者应密切随访。在断裂的支架处再置入支架未必是很好的选择,如因此出现血管闭塞或穿孔,应及时考虑外科修补。   <IMG height=200 src="http://www.cmt.com.cn/article/080605/c040101.jpg" width=200> 图1陈韵岱教授现场点评   <IMG height=196 src="http://www.cmt.com.cn/article/080605/c040102.jpg" width=400> 图2 开通右冠脉,置入支架图3 冠脉假性动脉瘤破裂

2008-06-05 09:31:33 by: doctor2

首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心     刘宇王红石陈明杨新春   　　经皮冠脉介入治疗(PCI)已成为当前冠心病的主要治疗手段,尤其是对于急性冠脉综合征(ACS)患者。ACS的病理生理改变是由于冠脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定,继而破裂导致血栓形成,因此ACS的抗栓治疗非常重要。然而与之伴随的出血风险增加也越来越受到人们的关注。在本届EuroPCR大会上,德国Hamm教授着重讲述了PCI围手术期的出血问题。     　　出血事件影响预后   　　目前认为,围手术期出血事件是影响PCI预后的重要因素,它可延长患者术后恢复时间、平均住院天数,以及增加医疗费用;重大出血事件还可导致院内死亡率增长3倍,在单病种中,急性心肌梗死患者由出血导致的死亡率增高最为明显。OASIS注册研究、OASIS-2、CURE等研究亦显示,出血致使术后30天的死亡率显著增加,并影响患者的远期预后。   　　出血导致死亡率增高的主要原因有:①血流动力学状况恶化;②肾上腺素过度释放;③输血诱发微循环紊乱,致使一氧化氮(NO)耗竭,发生免疫效应;④输血诱发的炎症反应;⑤出血后导致被迫停用抗栓药物,进一步增加血栓事件的风险。     　　出血危险因素   　　PCI围手术期发生出血的主要危险因素包括:①女性(OR=1.74);②年龄(每增长10岁,出血危险增加1.36倍);③肾小球滤过率(每降低10 ml/min,出血危险增加1.11倍);④心源性休克(OR=1.87);⑤急诊PCI(OR=2.22);?譾?訛紧急PCI(OR=1.46);?譿?訛慢性阻塞性肺病(OR=1.31)。而既往曾接受PCI治疗者发生出血的危险有所下降(OR=0.69)。   　　在当前临床工作中,抗凝/抗血小板药物的不当应用也是围手术期出血的重要因素。Alexanderd等的研究表明,普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如按照指南所推荐的方法应用,其出血事件低于随意使用时的发生率。与遵循指南使用相比,减量使用并未降低出血发生率,过量使用则使出血发生率增加15%。     　　出血的预防   　　针对如何避免重大出血事件,Hamm教授给出以下建议:①PCI术前应根据性别、年龄、肾小球滤过率、既往出血病史等具体评估每例患者的出血风险;②遵循指南合理应用抗栓药物;③避免采用没有试验依据的联合抗栓治疗;④采用桡动脉入路;股动脉入路术后尽量使用血管缝合器。   　　在抗栓药物方面,2005年欧洲心脏病学会(ESC)发布了首项磺达肝癸钠治疗ACS的大型临床研究(OASIS-5)结果。该项随机双盲安慰剂对照的临床试验入选41个国家2万例ACS患者。结果显示,ACS发生9天内,磺达肝癸钠在预防心血管事件、死亡和缺血发作方面的作用与依诺肝素相当,主要心血管事件发生率未见增高或降低,但出血并发症降低54%。直接凝血酶抑制剂比伐卢定在REPLACE-2、ITT等研究中同样显示出降低出血并发症的作用,但心血管事件的发生率未见降低。上述研究提示,磺达肝癸钠及比伐卢定很可能成为ACS患者抗栓药物的新选择。

2008-06-05 09:32:55 by: doctor2

首都医科大学附属北京安贞医院     颜红兵   　　远端栓塞机制及后果   　　直接PCI时导致远端栓塞的主要物质有血栓性物质(血小板、新鲜血栓和机化的血凝块)、动脉粥样硬化斑块(胆固醇结晶、泡沫细胞和坏死核)和血管活性物质(血清素、二磷酸腺苷和血栓烷A2)。   　　文献报告,直接PCI导致远端栓塞的发生率为9%~15%。远端栓塞导致的直接后果是心肌组织灌注不良,表现为心肌染色差、持续ST段抬高和TIMI帧计数异常,结果致梗死面积扩大,左心室功能减退以及早期和长期预后差,5年死亡率较没有栓塞者增加8倍。     　　机械装置种类   　　预防远端栓塞的机械装置可以分为3大类:①血栓抽吸装置,包括AngioJet、X-Sizer、Thromcat和抽吸导管Rinsoirator、Pronto、Export、Diver、Rescue和Quickcat等;②远端保护装置,包括GuardWire、Proxis、Filter Wire、AngioGuard、SpideRx和EmboShield等;③血栓消蚀装置,激光、热球囊和超声溶栓。     　　应用时机   　　有关专家对应用远端保护装置和血栓抽吸装置时机的意见包括:①鉴于较大规模临床试验的结果,不建议常规应用(De Luca,2007年);②需要进一步研究来确定抗血栓装置的适应证和最佳装置(Kunadian,2007年);③鉴于现有的临床试验不主张常规应用,因此这些装置在高危患者中应用可能具有价值(Gurvitch,2008年)。     　　临床证据   　　荟萃分析现有的临床试验结果提示,应用机械性辅助装置可以改善术后TIMI Ⅲ级血流和心肌灌注血流,减少远端栓塞,但是随访30天的主要心脏不良事件、死亡率和再次心肌梗死是一个中性结果。然而,本次会议报告的TAPAS试验显示,血栓抽吸可以改善心肌灌注,降低1年死亡率和再梗死率,心肌灌注染色分级能预测30天及1年后的临床转归。     　　★提要 　　1. 在发生远端栓塞的高危患者中应用可能有价值; 　　2. 目前证据支持应用血栓抽吸装置,但有时远端保护装置也具有价值; 　　3. 需进一步研究确定不同类型装置的价值并评估临床受益和成本效益; 　　4. 介入医师应熟知2~3种装置的使用方法。     　　■使用方法 　　远端保护和血栓抽吸装置   　　10项要点   　　①每一类型的装置中至少熟悉一种装置的应用方法,包括抽吸装置、血栓去除装置和近端阻塞装置;②将装置放置在病变上游;③开始抽吸;④缓慢“啄食”方法;⑤可能需要多次操作;⑥如遇阻力,不要推送器械,当心钙化病变;⑦有些病变需要先预扩张,然后送过器械;⑧注意远端的分叉部位;⑨多数病例适合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂;⑩如未抽出足够碎屑,在置入支架前可考虑使用滤网装置。   　　滤网装置 7项要点   　　①至少熟悉一种装置的应用方法;②使用至少大于靶血管直径1 mm的滤网装置;③有些病变可能需要先预扩张,然后送过器械,但应尽量避免;④确信滤网位置正确,同时保护主支和边支血管,并在滤网近端留有足够的空间置入支架;⑤如果远端没有放置滤网的空间,可能需要使用近端阻塞装置;⑥轻柔操作球囊/支架,降低滤网移位的风险;⑦轻柔回撤装置,避免支架断裂,可能在撤出装置后还需压低亚扩张支架。 <IMG height=290 src="http://www.cmt.com.cn/article/080605/c0501.jpg" width=200>

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