首都医科大学附属北京安贞医院     聂绍平 马长生

    药物洗脱支架(DES)是2008年经导管心血管治疗年会(TCT)的最大亮点之一，此次会议专门设立了为期2天的DES峰会，探讨了大量DES最新研究结果。经过近2年的“晚期血栓”风暴，DES正“走出低谷”。近年来，新型DES不断问世，DES用量轻中度回升，经导管局部释放抗增生药物和裸金属支架置入术相结合的效果和安全性也得到初步证实。

     无保护左主干病变

     DES预后不逊于CABG

     MAIN-COMPARE注册研究[支架置入术与冠脉搭桥术(CABG)治疗无保护左主干病变的长期预后研究]结果发现，支架置入术与CABG治疗无保护左主干病变患者的3年累计生存率和复合终点事件发生率无显著差异，CABG组的3年无靶血管血运重建(TVR)生存率显著较高。DES置入与CABG治疗者的死亡率和复合终点事件发生率无显著差异。

    LE MANS ACS注册研究(支架置入术与CABG治疗急性冠脉综合征的作用比较研究)发现，与接受CABG治疗者相比，接受支架置入者30天主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率和死亡率显著较低，两组1年时MACCE发生率和死亡率相当。

    PCI可合理应用于中低度复杂病变者

    SYNTAX研究(DES和CABG治疗狭窄动脉作用比较研究)左主干病变亚组分析结果发现，接受CABG与PCI治疗者的12个月总MACCE发生率相当。与CABG组相比，PCI组的卒中发生率显著较低，再次血运重建率显著较高。病变复杂程度较低(SYNTAX积分0~22分)和中度(23~32分)的左主干病变患者，接受PCI与CABG治疗1年的预后相当，而接受PCI治疗的复杂程度较高的冠脉病变(33分以上)患者的12个月MACCE发生率显著高于CABG治疗者。

    DES治疗左主干病变须在IVUS指导下完成

    韩国一项研究显示，与常规PCI相比，接受血管内超声(IVUS)指导下左主干DES置入者的死亡率显著低于接受CABG者。因此，研究者认为，在左主干病变处置入DES时必须在IVUS指导下完成。

    多支血管病变

    SYNTAX研究3支血管病变亚组分析显示，与接受CABG者相比，接受PCI治疗的3支血管病变者12个月MACCE(11.2%对19.1%)、心肌梗死(2.6%对5.2%)与再次血运重建发生率(5.4%对14.7%)均显著较高。对不同SYNTAX积分者进行分层分析发现，接受PCI治疗的中高分患者12个月的MACCE发生率显著高于CABG治疗者。

    分叉病变

    BBC ONE研究(英国分叉病变治疗策略比较研究)显示，与完全覆盖病变的复杂介入策略相比，采用分步法必要性T支架术这种简单策略治疗者9个月内死亡、心肌梗死和靶血管失败复合终点事件发生率(8.0%对15.2%)及围术期主要不良心脏事件(MACE)发生率(2.0%对7.6%)显著较低，手术操作和造影剂暴露时间显著较短，应用支架数显著较少。

    糖尿病

    SYNTAX研究糖尿病亚组分析显示，与CABG治疗者相比，接受支架置入治疗的糖尿病患者1年中MACCE发生率(14.2%对26%)和再次血运重建率(11.1%对20.3%)显著较高。在胰岛素依赖性糖尿病患者中，与接受CAGB者相比，接受支架治疗者的再次血运重建率(9.2%对20.5%)显著较高。

    药物洗脱支架比较研究

    ENDEAVOR IV研究

    ENDEAVOR IV研究(DES治疗冠心病作用比较研究)结果显示，与接受紫杉醇洗脱支架(PES)者相比，接受磷酸胆碱洗脱支架(ZES)者的2年心肌梗死发生率显著较低。两组间MACE、靶血管失败和支架血栓发生率无显著差异。

   ISAR-LM研究

   ISAR-LM研究(DES治疗无保护左主干病变研究)结果显示，无保护左主干病变患者接受PES和西罗莫司洗脱支架(SES)治疗2年的再次血运重建、支架内血栓、死亡和MACE发生率相当。

    亚洲注册研究

    日本亚洲注册研究对1082例慢性冠状动脉完全闭塞患者随访12个月结果显示，接受SES、PES、ZES、内皮祖细胞捕获支架(ECS)和依维莫司洗脱支架(EES)治疗者的靶病变血运重建率分别为4.4%、8.3%、11.0%、10.3%和4.8%，TVR分别为5.8%、9.3%、12.3%、12.9%和7.1%，支架内再狭窄率分别为6.3%、9.3%、13.0%、15.4%和7.1%。

    新型药物洗脱支架研究

    新型支架平台

    现有DES多采用不锈钢或钴合金支架平台，置入后长期滞留于局部血管段，可导致不良预后。ABSORB FIM研究(生物可吸收EES作用研究)2年随访结果显示，生物可吸收EES可减少单支原位病变患者的MACE发生率。

    新型支架涂层

    安全的支架多聚物涂层必须具备生物相容性良好和无致血栓作用等条件。

    BioLinx系统(新一代持久性多聚物涂层)由C10聚合物、C19聚合物和聚乙烯烷酮(PVP)组成。C10聚合物具有亲脂和疏水特性，有助于药物控制释放;亲水性C19生物相容性较好，有利于药物洗脱;亲水性PVP可增加初始药物释放，提高药物洗脱率。初步临床研究结果显示，此类支架的操作相关不良事件和支架内血栓发生率较低。

    生物可吸收非聚合物硅基涂层无致血栓和炎性作用，涂层于6个月后完全降解，局部仅残留裸金属支架。研究显示，置入该涂层支架4个月的MACE发生率为4.4%，支架内再狭窄率为7.1%。

    羟基磷灰石涂层具有生物相容、生物活性和生物可再吸收等特征，多孔结构有利于其作为药物释放载体。研究显示，该涂层支架可有效减少管腔丢失和内膜新生。

    新型洗脱药物

    辛伐他汀兼有降胆固醇、抗增生和抗炎等作用。研究显示，多聚涂层辛伐他汀洗脱支架系统对内膜增生有中度抑制作用，此类支架9个月的支架内再狭窄率为4.5%。

    血管新生与斑块稳定性相关，血管内皮生长因子(VEGF)对斑块进展起重要作用。研究显示，人重组单克隆抗体贝伐单抗可直接与VEGF结合抑制微血管生长。初步临床研究结果显示，此类支架可抑制内膜增生，安全性较好。

    A:支架多聚体和平台，圈示为支架的X线不透性标记。B:64排螺旋CT扫描结果显示冠状动脉左回旋支(LCX)钙化，存在显著狭窄。C:完全生物可吸收支架治疗后，仅可见支架X线不透性标记。D:支架置入后，光学相干断层扫描(OCT)检查显示支架支撑杆。E:支架置入后6个月，新生内皮细胞覆盖于血管内皮层。

来源：中国医学论坛报