桂林医学院附属医院 张建义

    在过去的40～5O年间，尽管心血管疾病（CVD）的死亡率有了大幅度的降低，但CVD仍然是人类死亡的主要原因。在CVD死亡的疾病中，心脏猝死（SCD）约占50%，在SCD中，由急性冠状动脉事件或急性冠脉综合症（ACS）引起的快速室性心律失常又是SCD的主要原因。大量的流行病学研究证实，80%的SCD由冠状动脉事件引起，扩张性心肌病、各种原因所致的心肌肥厚、心脏瓣膜性疾病、以及遗传性疾病约占10%～15%，原发性心肌电的异常，离子通道疾病，先天性心脏病等所致的SCD约占5%，故本文重点讨论由冠状动脉事件引起的SCD及SCD的循证医学研究进展，主要内容包括ACS时束支阻滞对SCD的危险分层以及美国妇女SCD前瞻性研究。

    1、急性心肌梗死早期不同类型的束支阻滞对预后的影响（HERO-2研究）

    1.1 背景

    FTT（Fibrinolytic Therapy TrialiSTs）研究示急性心肌梗死（AMI）患者在血管再通术治疗后伴有束支阻滞者（BBB、左或右），35d的死亡率为23.6%，无BBB者死亡率为18.7%，但没有说明这些BBB是新出现的还是既往就存在的。不同BBB类型在AMI时其预后亦有所不同，当然也取决与是否合并有其他危险因素。AMI时尽管实行了有效的溶栓治疗，如果出现新的BBB，则说明MI面积扩大、病情进展。在GUSTO （Global Utilization of Stretokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteies）和TMI研究中（thrombolysis in myocardial infarction）均显示左束支阻滞（LBBB）是AMI患者预后不良的危险因素（RF），但没有包括右束支阻滞（RBBB）。RBBB是否也为预后不良的RF，为此HERO-2（Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion trial）对此进行了研究，对AMI患者伴LBBB和RBBB的预后进行了对比研究。

    1.2 方法 

    纳入分析的计17073例AMI患者，其中RBBB患者为前壁和下壁AMI，LBBB患者为下壁AMI。患者入选标准：胸痛持续时间＞30min；ST段抬高或起病6h内新出现的LBBB；心肌酶学增高。患者随机分为链激酶溶栓加阿司匹林组和bivalirudin或普通肝素抗凝组，终点事件为30d的死亡率，患者入院及溶栓治疗60min时均记录心电图（ECG），所有ECG的资料均送往新西兰Auckland Greeen Lane医院的心电图中心进行分析，ECG由8位心电图专家分析诊断，然后由两位心脏病学家核查。

    LBB的诊断：QRS时限≥0.12s同时为窦性心律或室上性心律。V1导联呈QS型或rs型，但是R峰时间≥0.6，Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波有切迹，无Q波。RBBB的心电图诊断：QRS时限≥120ms，V1或V2导联呈rsr’，rsR’，或rSR’型。如果不呈这种形态，则V1的R波有切迹，R峰时间（R waVe peak time）＞50ms，但V5、V6导联的R峰时间正常，Ⅰ导联S波粗宽，S波时限大于R波或＞40ms。ST段抬高的诊断：RBBB≥2mm在V1～V3导联至少连续2个导联中，Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V4～V6导联ST段抬高≥1mm。心肌酶学改变：CK及CK-MB为正常上限的数倍。

    1.3 结果 

    ①纳入分析的17073例AMI患者中BBB患者为873例（5.11%），其中LBBB 为300例（1.76%）；RBBB为513例（3.36%），这其中415例为前壁AMI，158例为下壁AMI；余15483例为传导系统正常的AMI；② 溶栓治疗60min后新出现的RBBB为118例（0.76% ，100例是前壁AMI，18例为下壁AMI）；新出现的LBBB为25例（0.16%），前壁AMI者RBBB发生率大于下壁AMI，这其中前壁AMI新出现的RBBB占19.4%，下壁AMI出现的RBBB者占10.2%，LBBB者占7.7% ，3组间差别极显著（P＜0.005～0.001）；③AMI伴LBBB患者30d的死亡率，初始ECG即有LBBB的300例患者，30d的死亡率为16%，再灌注治疗后25例LBBB者，30d的死亡率为32%，组间差别极显著（P＜0.001）。传导正常的AMI患者30d的死亡率为9.1%，显著低于LBBB组（P＜0.001）；④新出现的LBBB患者CK及CK-MB水平是正常人的10.8倍，初始LBBB者是正常人的4.1倍，传导正常的AMI患者是正常人的7.5倍；⑤AMI伴RBBB患者30d的死亡率，前壁AMI伴RBBB者30d的死亡率为31.6%，新出现的RBBB者30d的死亡率为33.0%，传导正常的AMI患者为11.6%，显著低于RBBB组（P＜0.001）。RBBB伴下壁AMI者30d的死亡率为11.4%，新出现的RBBB死亡率为16.7%，传导正常的死亡率是6.9%，均显著低于前壁AMI患者（P＜0.001）；⑥初始RBBB者心肌酶学水平是正常的12.1倍，新出现的RBBB患者是正常的16.6倍，传导正常的AMI患者是正常的7.6倍，新出现RBBB者心肌酶学显著高于前2组（P＜0.001）；⑦前壁AMI伴RBBB患者死亡率显著高于下壁AMI伴LBBB 患者（P＜0.001）。

    1.4 讨论 

    本研究发现在AMI早期无论出现哪种类型的BBB，与传导正常的AMI患者相比，其预后均明显恶化，这其中前壁AMI伴RBBB患者的死亡率显著高于下壁AMI伴RBBB及LBBB患者，同时这些患者的心肌酶学也显著高于其他各组。在最近美国和欧洲的指南中均指出，新出现或疑似新出现的LBBB，症状起始12h内均列为溶栓治疗的Ⅰ类患者。在HERO-2研究中包括了300例BBB患者，这些患者临床相关指标均较差，如年龄大，先前的MI史，心率快，KILLIP分级高等。因此其30d的死亡率是传导正常者的2倍，经临床危险因素调整后，LBBB患者死亡危险并不比传导正常的AMI患者高，解释这种现象的可能原因与心肌酶学的改变有关，即LBBB患者的心肌酶学比传导正常的AMI患者低10%，可能是其预后相对好的原因。与其相反，在溶栓治疗60min后新出现LBBB患者的死亡率是传导正常AMI患者的3倍，因此提示新出现的LBBB为MI的进展，同时这些患者在出现LBBB之前均有ST段抬高、胸痛、梗塞面积扩大，故AMI后新出现的LBBB者预后更差。

    本研究的另一重要发现是AMI合并RBBB者预后更差，其预测价值独立与其他RF。这其中前壁AMI伴RBBB的患者，无论是30d还是24h之内的死亡率均高于其他AMI组，故其预后最差。这一发现为AMI临床危险分层，及心脏猝死的预测增加了一一个新的心电学指标，是临床综合评价患者危险的一个重要信息。本研究首次把AMI患者伴LBBB及RBBB进行比较分析，结果与先前的一些报道有所不同，合并BBB者30d死亡率高的另一个原因可能与本研究的患者施行介入治疗者较少有关，说明AMI患者如合并BBB时，特别是新出现的BBB者，应实行积极的血管再通术治疗。

    2、急性前壁心肌梗死患者合并右束支阻滞者死亡危险的分层（HERO-2研究的亚组分析）

    2.1 背景 

    曾有研究报道前壁ST段抬高的心肌梗死（STEMI）伴有RBBB者死亡率高。故HERO-2研究（Hirulog Early Reperfusion Occlusion）对此进行了验证。发现AMI伴有RBBB的患者，24h及30d的死亡率是室内传导正常者的3～4倍，与合并LBBB者相比，预后更差，这是因为大面积前壁STEMI同时累积了室间隔，使穿过室间隔的右束支发生缺血坏死，故出现RBBB，QRS时限也进一步增宽，可同时伴有其他传导系统的异常，如各种房室阻滞、分支阻滞。在室内传导正常的STEMI患者中，ST段抬高的程度越重，心肌梗塞的面积越大，死亡率则越高，如在起病的60～90min内溶栓成功，使ST段回落，其预后可以得到改善。然而伴有RBBB者预后如何尚不清楚。HERO-1研究示室内传导正常的Q波性MI患者，30d的死亡率显著高于无Q性MI者。本次HERO-2队列研究的目的是验证前壁AMI伴有RBBB时，其QRS时限的宽度、ST段抬高的程度、溶栓后第一个60min ST段回落的程度等与30d内死亡的关系及其死亡危险的分层。

    2.2 方法 

    HERO-2研究的AMI患者包括两部分，即缺血性胸痛时间超过30min，并伴有ST段抬高者，以及胸痛伴有初始及新出现的BBB患者。患者在起病6h内随机给予链激酶溶栓及肝素抗栓治疗，观察30d内的死亡率、即终点事件的差别，结果示两种治疗方法30d的死亡率差别不显著。因此本研究对两种治疗方法实行后60min的ECG进行了分析。将所有ECG的资料均送往新西兰Auckland Green Lane医院的心电图中心进行分析，ECG由8位心电图专家进行分析诊断，然后由心脏病学家进行核查。本研究共纳入17073例AMI患者，患者均在起病6h内给予静脉内溶栓及抗栓治疗，随机分为2个组，即：链激酶溶栓组和肝素抗凝组。RBBB的心电图诊断：QRS时限≥120 ms，V1或V2导联呈Rsr’，rsR’，或rSR’型。如果不呈这种形态，则V1的R波有切迹，R峰时间（R waVe peak time）＞50 ms，但V5、V6导联的R峰时间正常，Ⅰ导联S波粗宽，S波时限大于R波或＞40 ms。伴随诊断：RBBB伴电轴左偏（QRS电轴-45°至-120°）。RBBE伴电轴右偏（QRS电轴120°至210°）。

    2.3 结果 

    ①17073例AMI患者中有415例基础ECG为RBBB，溶栓治疗60min后新出现的RBBB100例。基础RBBB患者30d的死亡率为31.6%，新出现的RBBB的死亡率为33%，传导正常的15340例30d的死亡率为9.1%～11.6%，抗凝治疗者与溶栓治疗者30d的死亡率差别不显著。②RBBB患者QRS宽度与30d死亡率的关系，QRS时限每增宽20ms，30d的死亡率即有显著增加，在415例组和100例组均差别显著，P值分别为0.004～0.003。QRS时限＞160ms与＜160ms组相比，在初始RBBB组及传导正常组30d的死亡率分别为37.2%和27.2%（P=0.03），新出现的RBBB组及传导正常组30d的死亡率分别为46.2% 和24.5%（P=0.025）；经多因素相关分析，包括年龄、收缩压、心率、既往MI史等，QRS时限增宽仍为独立的死亡危险因素，其OR值在初始RBBB组和新出现的RBBB组分别为1.307（95% CI 1.019 ～1.677）和2.023（95% CI 1.055～3.88）。③其他ECG指标与死亡率的关系：（1）ST段抬高的程度与30d死亡率的关系，ST段抬高≥2mm与无ST段抬高的患者相比，30d的死亡率分别为39.4% 和14.3%，组间差别显著（P=0.05）；（2）Q波性MI与死亡率的关系，初始RBBB组Q波的检出率为83.1%，新出现的RBBB组Q波的检出率为94.0%，2组中无论有Q或无Q波性MI，30d的死亡率均不显著；（3）RBBB伴有电轴偏移者与死亡率的关系，无论电轴左偏还是右偏者，30d的死亡率均差别不显著；（4）溶栓后ST段回落的程度与死亡率的关系，RBBB者持续存在者，溶栓或抗凝治疗后ST段回落≥50%与回落＜50%的患者相比，30d的死亡率分别为20.4%和35.3%，ST段回落≥50%者死亡率显著降低（P＜0.001）；（5）初始RBBB组QRS时限＜160ms，且ST段回落＞150%者与ST段回落＜50%者相比，30d的死亡率分别为13.9%和29.4% ，差别极显著（P＜0.01），但在新出现的RBBB组差别不显著，30d的死亡率分别为31.6% 和41.6%，P=0.268。

    2.4 讨论

    本研究示急性前壁MI合并RBBB者预后不良，30d的死亡率显著增加，RBBB者QRS时限越宽预后越差，这种改变无论是初始RBBB者还是治疗后新出现的RBBB者均如此。如QRS时限增宽又有其他危险因素如增龄、Killp分级、收缩压、心率、以前的MI病史等，死亡危险则进一步增加。而没有RBBB的AMI患者，只有ST段抬高以及Q波性MI，其30d的死亡率增高并不显著。从解剖结构上讲，RBBB穿过室间隔，其末梢分布到心尖部，当前壁AMI时冠状动脉的左前降支（LAD）近端阻塞，使室间隔严重缺血损伤以致坏死，此时可累及RBB而出现传导阻滞。当患者出现其他类型的传导阻滞，如LBBB及其分支阻滞时，其预后可以有多种改变。因为LBB在分出左前和左后2个分支后尚有许多分支，有时会形成中心纤维体及互联纤维，当发生缺血或者MI时，其异常事件的发生率及预后相对好一些，至少明显恶化的发生率相对于RBBB者少。在HERO-2研究中RBBB伴有电轴左偏或者右偏者，说明为RBBB合并左前分支或左后分支阻滞，其30d的死亡率差别不显著，是RBBB者预后比LBBB者差的最好解释。

    心肌缺血或MI患者合并RBBB时，当QRS时限进一步增宽示传导系统损伤广泛，病变同时累及了RBB和LBB，此时不仅预示患者的预后更差，也提示应实行积极的血管再通术，方可使预后得到改善。在SHOK研究中（SHould we emergently revascularize Occluded Coronary arteries for cardiogenic shocK），QRS时限延长者随机实行药物治疗及介入治疗，介入治疗者死亡率均明显降低，而药物治疗者预后不良。在没有BBB的情况下，AMI时ST段抬高的程度与30d的死亡率相关。本研究示RBBB者ST段抬高与30d的死亡率无相关，这可能是RBBB时某些因素影响了ST段抬高的程度，如rSR’型的RBBB发生的继发性ST段偏移可使AMI时ST段抬高的程度降低。然而溶栓治疗后ST段回落的程度对预后仍有预测价值，这种改变在基础ECG就有RBBB而且QRS时限＜160ms者更明显，可能是这些患者继发性复极异常，对ST段的影响小之故。本研究发现前壁AMI伴RBBB者Q波出现的频度高，但高度房室阻滞并不多见，这可能和本研究设计以及关注的重点不同有关。

    本研究亚组分析示AMI伴RBBB者第一个24h死亡率高，基础ECG有RBBB者第一个24h死亡率为16.9%，新出现的RBBB者死亡率为18.0%。这些患者均合并有心衰，因此对AMI者进行危险分层非常重要，对高危患者应实行积极的介入治疗，而且越早越好。高龄患者、ECG其他指标异常、入院治疗的时间、人院前溶栓治疗、是否实行了介入治疗等，均与预后相关。

    总之，AMI的危险分层示，急性前壁MI伴RBBB者、RBBB者QRS时限进一步增宽者、再灌注治疗后ST段回落＜50%者，为死亡及预后恶化的高危患者。

    3、美国妇女SCD前瞻性研究

    3.1 背景

    尽管女性SCD的原因、危险因素、以及病理生理与男性相似，但多数研究资料示女性SCD的发生率少于男性，而且有几点不同。①SCD前心脏病史少于男性。一项研究示男性SCD前有心脏病史者为56% ，而女性只有37%。② 以冠心病（CHD）作为死亡原因者少于男性。③男性的SCD多数由突然发作的心律失常如心室颤动（Vf）引起，而女性SCD的首发原因以Vf所致的心脏停跳者较男性少。这些性别问差别的原因尚不清楚，相关研究也有限，与男性相比，女性SCD存在更多的不确定因素，或更多的异质性。因此女性的SCD仍然是一个重要的社会健康问题，在美国每年SCD的发生率为40万，其中30% 为女性，即每年女性SCD的发生率为12万，更使人感到不安的是，女性SCD的降低不如男性明显，上世纪的1989年到1998年，美国35～44岁组男性的SCD降低了2.8%，而相同年龄段的女性却增加了21%。因此女性SCD的危险因素、原发病、症状、体征、以及预后等问题均为本次研究的重点。本研究是在美国护士健康研究（Nurses Health STudy NHS）基础上进行的队列研究，研究样本量为121,701人，随访超过20年。

    3.2 方法

    即美国护士健康的队列研究，NHS研究自1976年始，登记注册121,701例30～55岁的护士，均为女性。登记其CHD的危险因素，更年期状态、生活方式如吸烟等，一般项目，如身高体重等。每2年随访1次，重新鉴定其危险因素，新诊断的疾病，包括高血压、高胆固醇血症、糖尿病、MI病史等。死亡时间和原因由当地相关医院界定，或由亲属报告，再由医院界定其死亡原因。死亡资料的完整性为98%。

    3.3 结果

    ①死亡时间的确定：在随访的22年中，有1110例心血管疾病性死亡，不包括脑中风。其中在院外或急诊科死亡者636例（57.3%），死亡之前具有症状等信息者占76.6%，故死亡时间的确定是正确的。这其中，244例（28.7%）为起病后1h内的死亡，157例（18.5%）为24h内的死亡，449例（52.8%）发生于24h之后。244例1h之内死亡的患者中，89%死于医院外或急诊室。其他的死亡51% 发生在急救车到达之前的家中，33%发生于起病后的1h之上，而且死于院外。②猝死与年龄的关系：每5岁1个年龄段，SCD的危险随年龄的增长而增加，各组问差别非常显著（P＜0.001），但是SCD发生的百分比则在更年期后明显降低，每10岁1个年龄段，60岁后明显减少（P＜0.01）。③冠心病与心脏猝死的关系，所有女性SCD患者，69%在死亡前有心脏病病史，但只有43% 的患者死亡前有症状，这其中死于ACS的患者，死亡前3周内有症状者只有10%，死亡时经过ECG、心肌酶学、或以后尸体解剖证实为AMI者为14.4%。有MI病史者使SCD的危险增高了4.4倍（95% CI，2.9～6.7）。CHD危险因素与SCD危险的关系，绝大多数（94%）的SCD患者至少有1项危险因素，具有2项危险因素者为73%。在整个队列研究中，具有1项和2项危险因素者分别为87%和55%（见表1）。年龄调整后的多因素分析示，所有心脏病的危险因素均与SCD相关，其中吸烟、糖尿病、高血压与SCD的关系最密切。女性吸烟每日超过25支者，SCD的危险增高4倍（95% CI，2.7～6.3），与MI病史者相同。父母在60岁之前有MI病史及肥胖者对女儿SCD的危险也有明显的影响，使SCD的发生率增加。体征指数（BMI）30 kg／m²者与＜25 kg／m²者相比，SCD的危险增加了1.6倍，糖尿病和高血压患者SCD的危险增加了2.5倍（95% CI，1.7～3.7），但自我报告的高胆固醇血症者SCD的危险并无明显增加。④心脏猝死的机制，所有死亡病例中，570例为心脏性死亡，其中154例死于起病后的1h之内，135例（83%）被证实死于心律失常，其中76%为VT或VF。心律失常对女性起病1h之内死亡的阳性和阴性预测值均为88% ，特异性为95%，敏感性为73%。

    3.4 讨论 

    本次妇女SCD前瞻性队列研究中，共纳入30～55岁的护士121701例，随访22年，被证实的SCD 244例，绝大多数（89%）发生在医院外，而且是无症状者。在全部心脏性死亡病例中，33%发生于医院外，时间大于1h。正像预期的那样，SCD的发生率随年龄而增加，特别是70岁后更明显，但是，心脏性死亡的百分比却随增龄而显著降低，在50～60岁组发生率最高。死亡前有CHD，或非致命性MI病史的女性，SCD的危险增高4倍之多，这与先前Framingham心脏研究（Framingham Heart STudy）的结果相似，但明显低于相同研究中男性SCD的发生率（男性是女性的11.7倍）。本研究、Framingham心脏研究、以及其他队列研究均显示女性发生SCD前被证实有CHD事件者很少，在ACS发生的数周内，具有能预测SCD的症状者不足10%，故相对于男性，女性的SCD更具有不可预测性，特别是对于年轻女性更是如此。但是女性SCD在心血管疾病的死亡率中确有很高的比例，并且其发生率在不断增高。一些根据尸体解剖及心脏骤停生还者有限的研究资料认为，女性SCD源于CHD者相对较少，故对于女性来讲，纠正或预防CHD的危险因素来降低SCD的危险，收效不大。

    表1 年龄调整及多因素分析冠心病危险因素与SCD相对危险的关系

    表2 年龄调整后多因素分析CHD危险因素与SCD相对危险的关系

    注：NS无统计学意义。

    但本研究与上述资料相反，研究结果示女性CHD的危险因素确实对SCD具有预测作用，纠正女性CHD的危险因素对于减少SCD的发生也有好处。因为绝大多数，即94% 的SCD发生者至少有一项CHD的危险因素，而且这些可纠正的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病等可以使SCD的危险增高2.5～4.0倍，是本次SCD队列研究中预测价值最高的危险因子，严重吸烟者是女性SCD最强的危险因素，特别是小于60岁的女性，这个年龄段的女性正是CHD的多发年龄。对于年纪相对较轻的女性来讲，吸烟可侵蚀冠状动脉斑块，使其成为不稳定斑块，从而易形成ACS。肥胖也使SCD的危险增高，虽然它的危险程度不太高，相对危险也只有1.6，但肥胖是高血压和糖尿病共同的病原通路，可使SCD的相对危险增高2.5倍。

    本研究示父母6O岁以前的MI病史也是女性发生SCD的危险因子，本发现说明遗传因素或受环境影响的家族聚集性在年轻女性的SCD发生中起一定的作用。也就是说，父母在发生CHD事件时的年龄对其子女发生SCD的时间有直接的相关性，这一点与巴黎前瞻陛研究相似。因为本研究没有询问父母双方SCD的病史，故尚不能确定父母双方MI病史对其子女CHD的家族聚集性、以及CHD突发事件是否有关。

    最后，本次队列研究示，高胆固醇血症对总体SCD的发生无明显预测价值，但对于60岁以下的女性，高胆固醇血症是SCD的强预测因子。Framingham心脏研究也显示65岁以下的女性总胆固醇水平与SCD的危险相关，与本研究结果相似。这些资料示50～60岁年龄段的女性相对于年龄更长者来讲，冠状动脉斑块的破裂在SCD的发病原因中起重要作用^[1-3] 。

    关于女性SCD的发生机制，多数研究仍认为心律失常是主要的触发原因，Hinkle及Thaler等调查了743例男性SCD的原因，发现心律失常是起病1h内死亡的主要原因，占91%。本研究调查的570例女性SCD中，确定为起病1h内死于心律失常者占88%，接近与男性。因此女性SCD的死亡机制与男性基本相同，心律失常作为1h之内死亡的阳性预测值也与男性相同。基于这种结果，本研究认为心室颤动作为SCD的主要原因在不同性别间无明显差异。

    文章来源：《实用心电学杂志》