□王吉耀

    1992年《美国医学杂志》（《JAMA》）上首先出现“Evidence-based Medicine”一词，1996年我国学者将该词翻译为“循证医学”并将此理念介绍给国人。循证医学是医师应用自己丰富的临床经验对患者疾病做出正确估计，运用目前能得到的最佳证据，然后根据患者的个体情况和个人意愿进行诊治和决策的过程。循证医学也是临床流行病学理论和方法学在临床医疗实践中的具体应用，是对临床医疗实践决策科学化的促进，对推动临床医学的发展，提高临床医疗质量有十分重大的意义和科学价值。

    理念迅速传播

    近十多年来，通过中华医学会临床流行病学分会（1993年成立）、中国临床流行病学网（ChinaCLEN，于1989年注册加入国际临床流行病学网）、中国循证医学/Cochrane中心（1999年成为国际Cochrane协作组的第14个中心）、教育部循证医学网上合作中心（2004年成立）和中国医师协会循证医学专业委员会（2003年建立）等组织，我国加强了循证医学在国内的普及。这些组织的成员分布于全国各地，传播循证医学的知识和理念。教育部也定期（通常为每1~3个月）组织学习班，其他还有全国继续教育学习班和远程教学等活动。临床流行病及循证医学已作为所有医学院校本科生和临床研究生的必修课程。循证医学的理念在我国的医生、护士及其他健康职业工作者中得以迅速传播。最近一项对儿科医生的调查显示，将循证医学证据经常应用于临床的儿科医生占38%，偶然用的占51.4%，从未用过的占10.3%。

    我国在2001~2006年间发行了《中华循证医学杂志》、《循证医学》及《中华儿科循证医学杂志》３本循证医学杂志。各学科通过中华医学会各分会在循证基础上制定了对常见病的临床实践指南，以指导进行临床决策和教学。同时，循证医学也被中医药界所采纳，中医药研究的科学性逐渐提高。

    推广存在问题

    然而，循证医学在我国的开展还有以下几个问题：

    首先，在不同的地域对科学证据的可获得性不均等。在发达地区或大的城市如上海和北京的医生可通过一些高校的数据库如Medline等免费获得文献；而在边远地区的医生可能没有较好的信息来源，加之英文水平有限，增加了他们在医学实践中运用最好证据的难度。

    其次，世界上大多数的临床证据并非来自我国，很少有来自我国的研究结果被纳入系统综述或临床实践指南。从1999~2008年间在《新英格兰杂志》、《柳叶刀》、《JAMA》杂志发表的1880篇临床研究文章中，只有0.21%是来自中国大陆。我国学者吴泰相及其同事分析了1994~2005年间发表在中国自然知识数据库中的关于20种常见病的随机对照试验，只有7％符合方法学准则（标准为Cochrane系统综述准则）。贺佳等对我国生物医学期刊统计质量分析发现统计错误高达88%，在《中华医学杂志》也可发现常见的统计学错误，这使证据的可靠性下降。

    由于缺少对研究者发起的临床随机对照试验（RCT）的基金资助渠道，大多数高质量的中国临床试验是由医药公司赞助的药物临床前研究。这些研究更可能得出有利于赞助者产品的结果，并引起出版偏倚。

    最后，尽管我国的政策使中医药学研究成为优先领域，而且部分中医药疗法通过随机试验已显示出其有效性，但由于大多数研究的方法学质量较低，以及选择性刊登阳性结果，导致大多数中医药治疗的有效性仍不明确。

    此外，循证医学在推广上还存在一些误区，似乎提到证据就是实施循证医学。其实，“循证医学”是一种理念，是一个将最佳证据与临床经验以及患者的需求结合起来，对患者进行最有利的临床决策的过程，而不是指某一特定的内容。RCT不是“循证医学”的代名词，推广某项RCT的结果并不等于在实施循证医学。正如《柳叶刀》主编Horton所指出的：“随机试验”已经过多地作为“高质量和权威性研究”的代名词。但正如所有科研设计一样，随机试验的设计有好的，也有差的，临床医师应该能明辨其中的差别。因此，应用RCT结果时，应首先对其真实性即质量进行评估，分析其是否存在系统误差（即偏倚）和随机误差，也可参考随机试验发表的报告标准（CONSORT）逐条进行对照。由于RCT常常有严格的人选标准，往往排除有合并症和联合用药的患者，随访时间较短，与临床上实际遇到的患者有差别，所以在应用证据时，还应充分考虑到从RCT研究中得到的证据在临床实践应用时的局限性。必须区分统计学上显著差异与有临床意义的差异之间的区别，应该应用NNT估计治疗手段可能的获益和NNH估计治疗手段可能带来的风险，以协助做出临床决策。

    Meta分析和系统综述也不是“循证医学”的同义词，它们只是得到证据的方法。必须注意，如果将一些质量很差、错误百出的文章做Meta分析/系统综述，那么，只能得到“进去的是垃圾，出来的也是垃圾”的结果，从而误导读者。对于这类研究的质量评估，可以参考Meta分析的报告标准。

    总之，循证医学在我国已得到普及，但要做到真正用循证医学理念对每个患者进行临床决策以及通过临床研究产生高质量的证据，还须做出很大的努力。

    文章来源：中国医药报