提出“心脏团队”概念 优化治疗策略

    指南提出了针对复杂冠心病及合并症患者的“心脏团队”。心脏团队中不仅包括介入医生、临床医生和心外科医生，还涉及麻醉、老年、糖尿病、神经和肾脏科医生，强调了团队协作和管理的重要性，最终目的是为患者提供最优化的治疗策略。

    从内外科医生角度而言，达到知识互补，决策优化，能够为患者提供最优的治疗选择。指南对多学科决策的途径、患者知情同意和干预的时机进行了推荐（表1）。

    点评

     众所周知，一名患者可能存在多种疾病，患者既往的经历以及信仰、对创伤的恐惧、医疗保险和经济状况各异，而且就诊医院的PCI和CABG技术及其手术成功率也有所不同，就诊的医院可能各个科室（如心脏监护病房和外科ICU）处理相应疾病的能力也各不相同，尤其是复杂病例，这些都可能影响患者的预后，也会相应的影响医师甚至医院的医疗决策。针对这些问题，心脏团队的意义也在于此。在纷繁复杂的临床工作中，仅凭循证医学证据和大多数患者的临床情况制定的治疗方案不一定能适合所有患者，特别是相当一部分特殊的患者，需要全面地考虑患者情况、医生的技术水平以及医院的综合实力，例如心脏监护病房条件差或介入医生经验欠缺的医院最好将复杂病例转诊治至大型心脏中心。

    这一概念与我国胡大一教授较早推出的心脏中心如出一辙，其实就是心内外科共同决策，为每位患者制定最优的血管重建策略。此外，这样还可有效避免心内科、心外科医生争抢患者的混乱局面。我国目前很多医院也已有心脏团队这种形式，但要注意加强其实质和内涵，确实能够为患者提供优化的治疗策略。

    强调患者参与决策增加透明度

    指南指出，为改善预后，患者应积极参与血管重建的决策过程。强调医生要在决策制定、患者治疗方法选择和知情同意方面的透明度。而且医生不能把签署知情同意书仅仅看成是履行义务，而应当是完善决策的责任和必要程序。在交待病情时，医生提供的信息必须客观公正，给出最好有循证医学证据，语言通俗易懂，特别是在血管重建方式上有争议的临床情况，如药物治疗、PCI和CABG的选择。ESC/EACT血管重建指南旨在将知情同意由一种机械甚至敷衍程序变为患者根据自身情况和循证依据的决策过程，另有宣教和积极动员患者参与的作用。

    点评

    医生主要关心手术能否成功、住院期间安全、远期疗效等医疗质量问题，其核心是患者安全。

    患者关心的问题则非常复杂，远非上述因素，还包括疾病对家庭的影响、经济负担、药物副作用和潜在的并发症等。患者或家属尤其想要了解关于治疗措施的方方面面，包括术前、术中和术后的诸多关键问题。其期望结果隐含的核心问题也是安全性，若患者或家属不能得到这些信息，对治疗的结果也就缺乏信心，对医方的医疗存在潜在的不信任的心理。实际上，医患对医疗安全的要求是一致的。医生需要将可能将要发生的风险（包括疾病本身和治疗相关的风险）及应对措施逐一告知，使患者和家属充分理解，建立医患信任。

    另一方面，我们体会到，在临床工作中，患者事实上很难参与决策，首先是因为患者对疾病及其相关的医学知识的了解程度在很大程度上影响了其参与度。其次，在感情和科学之间的鸿沟永远存在，不可逾越。因此，不能为照顾患者凭感情做出的选择，而忽略了根据科学决策的医疗安全，切忌因照顾感情好心办错事。另外，医患之间应设身处地的换位思考，才能相互理解和信任，达到双方皆满意的最佳效果。
影像学强调功能评价和存活心肌

    在稳定型心绞痛患者中，有些病变并不一定有血液动力学意义，因此，指南在多个地方提出对于临界性病变进行有创或无创功能学评价很重要，对于没有功能学意义的病变，没有必要进行血管重建。

    运动或药物负荷超声心动图或灌注显像是证据最多的检查方法。负荷影像学检查在定量和判断缺血范围方面优于负荷心电图检查，对于心电图异常的患者或不能运动的患者也能提供预后信息。已接受PCI或CABG治疗的患者应首选负荷影像学检查。在临床上，当患者不适于接受无创评价，或评估结果不能诊断或未进行无创功能学评价时，可在介入前应用冠脉血流储备分数（FFR）测量冠状动脉储备，进行即刻评价介入指证，对于FFR>0.8的患者，可不进行介入治疗。

    存活心肌也是指导血管重建的重要指标。左室功能较差的患者在血管重建前应进行无创影像学检查，以确定有无存活心肌。有存活心肌的患者从血管重建中获益大，反之则获益小。PET、SPECT和多巴酚丁胺负荷超声心动图可用于评价存活心肌，预测血管重建后的预后。核素显像技术的敏感性较高。

    在无创检测冠状动脉病变的方法中，多排冠状动脉CT显像（MDCT）的阴性预测值较高，因此其在除外严重的冠心病具有优势。MDCT有过高估计冠脉狭窄的严重程度之嫌。而心脏核磁共振预测CAD劣于MDCT。

    点评

    对于50%～70%的临界狭窄病变,大多数情况下供血并无明显减少,无需介入治疗进行血管重建，如需要PCI，则应有心肌缺血的典型症状或找到心肌缺血的证据。至于对这些临界病变是否需要行CABG，则需根据外科的原则。有些直径≤2 mm的血管做吻合的技术难度大，易堵塞，也不可能有足够的桥血管可用，重建这些血管不太可行。另外，对于冠状动脉临界病变,介入治疗和外科CABG手术的原则尚不一致，医生应灵活掌握。

    如何合理应用上述检查术前判断有无存活心肌，需要较昂贵的仪器设备，也一直是我国临床医生面临的具体问题，应当尽可能评价。

    总之，患者有典型的心肌缺血症状和证据，同时存在有供血意义的冠状动脉严重狭窄病变，需要血管重建，没有供血意义的临界病变，若无缺血症状和证据，至少不需要介入干预。

    稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者 应注意血管重建的适宜性

    对于稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者，首先要考虑血管重建的适宜性，需要血管重建的患者则需选择最优化的血管重建方式。

    血管重建的目的包括改善症状和改善预后，若患者已应用了优化的药物治疗（OMT），仍存在持续的心绞痛或心绞痛等同症状，存在慢性心力衰竭或狭窄>50%冠状动脉供血区域内>10%的左室缺血，需要进行血管重建改善症状；在改善预后方面，若患者病变严重，或证实存在明显的心肌缺血（即使没有症状），也需要进行血管重建，包括＞50%左主干病变（Ⅰ/A）；＞50%前降支近段病变（Ⅰ/A）；伴左心室功能减低的2支/3支病变（Ⅰ/B）；证实有大面积心肌缺血（＞10%左心室）（Ⅰ/B）；仅余1支通畅血管，且狭窄＞50%（Ⅰ/C）。

    在最佳药物治疗后，没有症状，或单支血管病变，缺血面积<10%的患者无需血管重建。

    点评

    对于稳定冠心病患者的血管重建，虽然指南推荐的很具体，但操作层面很复杂，以致可行性较差。目前应掌握以下三大要素：（1）冠状动脉的大小和病变狭窄的严重程度；（2）心肌缺血的证据；（3）心肌缺血的范围。若冠状动脉粗大，狭窄病变严重、心肌缺血的症状典型、证据充足，心肌缺血范围大者该行血管重建；若冠状动脉偏小，狭窄程度不重，心肌缺血的症状不典型或证据不足，特别是供血范围很小，都不必行血管重建。

    另外，用介入和CABG手术进行血管重建有原则上的不同。上述所指的血管狭窄程度＞50%是外科血管重建的指证。而就介入而言，50%～70%通常定义为临界病变，如前所述，根据介入发展30年积累的循证医学证据，临界性病变无需介入治疗，除非有典型的心肌缺血症状或客观检查的证据。

    对症状不典型者，如果造影结果为临界病变，一定要进行有创或无创功能学评价，若没有心肌缺血的证据，则没有必要进行血管重建。

    NSTE-ACS的血运重建要考虑介入时机

    对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，指南推荐使用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分作为首选评分方法。近期多数Meta分析提示，早期有创干预策略可减少5年时心血管死亡和心肌梗死的发生率。该指南出彩的地方是把干预的时机依据病情严重程度进行了分层（表2）。

    高危特征包括：持续性或复发性缺血症状、ST段动态变化（压低>0.1 mv或短暂抬高）、V2~4导联ST段深倒、血液动力学不稳定、明显的室性心律失常。这些患者需要急诊冠状动脉造影。

    点评

    指南推荐的上述 “时机”虽然指导性具体而详细，但过分具体则会影响操作性，在我国现阶段经济发展不平衡，可操作性较差，因为执行这一指南的前提是：参加急诊PCI工作的医生应该具有成熟的技术，能够熟练急救和处理各种危急临床情况。现阶段我国由于各级医院水平参差不齐，医生的介入技术和心血管急救应变能力也有很大的差别，不能盲目执行上述指南，一定要根据各地各医院和各自的团队的实际情况，解决好上述看似清晰，实际复杂的临床问题。

    目前适于我国国情的治疗时机原则考虑如下：

    1.对于已经稳定或药物能够稳定病情的NST-ACS患者，可不必行急诊PCI，择期（>7天）更安全。

    2.而对于尽管强化药物治疗仍不稳定的患者应立即行急诊冠状动脉造影，根据结果选择急诊介入或CABG手术。

    3.未行介入的高危患者可以在药物治疗的基础上，密切观察病情变化，做好应急的准备，一旦药物控制不满意，或病情有变化，立即行急诊造影和介入处理。医疗条件好的中心，应当优先行冠脉造影以及介入和CABG手术。

    4.对于有明确血液动力学不稳定、心衰、严重心律失常的患者，虽有急诊冠状动脉造影的指证，但必须根据自己的介入团队的水平，量力而行，而且应有主动脉球囊反搏（IABP）的保驾，要知道这些患者术中、术前和术后死亡的风险很高。机械盲目执行此指南，会增加高危患者死亡的风险。因此临床上急诊PCI应以风险最小，保障患者的安全为原则。

    造影后即刻PCI不应作为常规

    造影后即刻PCI（Ad Hoc PCI）比较方便，可减少穿刺点并发症，并节省费用。但指南指出，并非所有患者都适合造影后即刻PCI，这种方法不应作为常规。一项研究回顾了38 000余例接受造影后即刻PCI患者，发现其中有30%更适于接受CABG。心脏团队应该制定原则和流程，规定不适于造影后即刻PCI患者的解剖和临床情况（表3）。

    点评

    冠状动脉造影后，应根据医生的技术水平和医院的综合实力判断，对行PCI风险高，或病变复杂的患者，应该请心外科医师会诊，或心内外科共同协商，再决定是由内科介入，还是外科CABG手术。无论选择介入还是外科手术，均必须一切以患者安全为核心，避免选择风险高的方法。若两种方法均安全，则可参考患者经济状况和意愿；若两种方法风险都很高，则两种方法都不做。特别是在外科CABG并不成熟的医院，要避免机械执行指南的推荐，盲目行外科手术，最后导致患者死亡的悲剧。

    救治STEMI患者 体现“快”和“早”启动有创治疗

    ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的最佳治疗方案是迅速将其转运至可以实施直接PCI的医院，由有资质的PCI团队实施直接PCI。若首次接触医疗（FMC）至球囊开通时间＜2 h，则不应进行溶栓治疗。若预期时间延迟＞2 h（或年龄<75岁的广泛前壁心梗患者预期时间延迟＞90 min），收入不能实施PCI医院的患者应当立即接受溶栓治疗，随后迅速转运至能够实施PCI的医院，并在3～24 h内接受血管造影和PCI。

    STEMI患者治疗推荐包括建立基于院前诊断功能良好的绿色通道，推荐将患者快速转至可行直接PCI的中心（Ⅰ/A）；此类中心须建立全天候的急救系统，并能在接诊60 min内开始直接PCI（Ⅰ/B）；如需溶栓，具有良好装备的急救服务应在院前开始，包括溶栓（Ⅱa/A）；除心源性休克外，直接、补救或溶栓后PCI应仅限于开通罪犯病变（Ⅱa/B）；在可行PCI的中心内，应将患者直接送入导管室，而不是先收入急救室或监护病房（Ⅲ/A）；对无血液动力学障碍的患者，应避免常规用IABP（Ⅲ/B）。

    点评

    这一建议为国际共识，在我国也已形成常规要求，但应当强调与院前衔接的院内急诊PCI的绿色通道，最好能直接将STEMI患者直接运送至急诊PCI中心。也应强调溶栓后常规行冠状动脉造影，必要时（TIMI血流小于3级）行补救PCI。特别值得重视的是，我们要一定要强调STEMI急诊PCI时仅需开通梗死相关动脉或缺血相关的动脉和病变，不能同时开通非梗死或缺血相关的血管和病变。

    至于指南中接受PCI者应避免常规使用IABP这一点，在我国应做相反强调：即对于高危患者应当常规使用IABP为妥，以保证患者术中的安全，可望进一步降低死亡率。

    特别强调的是，已失去急诊PCI机会的急性期STEMI患者不应过早血管重建，而是晚些（>7天）更为安全（无再流少，心脏功能恢复的好）。

    发病>12 h，特别是24～48 h来就诊的STEMI患者以及<7天内过早择期血管重建的患者，要明白和警惕血管重建后心脏破裂的风险依然很高。

    文章来源：中国医学前沿网