文/吴永健 俞梦越 阜外心血管病医院

    冠状动脉起源异常在冠状动脉造影过程中并不少见。研究发现，冠状动脉起源异常检出率1.1%～1.3%。其中以右冠状动脉起源异常最常见（84%），主要包括4种情况：起源于左冠窦；起源于左冠脉回旋支（左单一冠状动脉Lipton LⅠ型）；起源于无冠窦和高位开口：开口于右窦或无冠窦上方。

    冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的重要手段。乳内动脉(IMA)桥的远期通畅率较高，国外资料约90% ^[1] ，国内一组报道为88% ^[2] 。但CABG术后一年内大隐静脉桥血管出现病变和闭塞的发生率却高达15%～30%， CABG术后6年，每年发生桥血管闭塞的发生率为4%～5%。至术后10年时，50%的静脉旁路移植血管闭塞^[1] 。值得提出的是，近年来随着冠状动脉搭桥术（CABG）的广泛开展，术后复查冠脉造影或对“桥血管”再狭窄进行介入治疗（PCI）的数量相应增加。由于“桥血管”的解剖特点，也应当归属于开口异常之列。

    在对冠状动脉开口异常患者行造影操作中，股动脉途径和桡动脉途径的差异不是很大，只要选好合适的造影导管，注意在实践中积累经验，熟练操作手法及技巧，一般都能顺利完成。
冠状动脉开口异常病变的器械选择

    虽然开口异常的冠脉不多见，但因其开口多变性，使导引导管的选择受到限制，增大了PCI难度。对冠脉起源异常的介入，不仅仅是器械的选择是否得当，更是对术者经验及技术的考验。

    一、右冠状动脉起源异常的导管选择

    首先于升主动脉行非选择性造影（LAO 45º）：大致确定异常冠脉的开口位置。对于右冠状动脉起源于左冠窦或无冠窦：桡动脉途径，部分共用管可同时完成左右冠脉造影，ALⅠ-Ⅱ等多可成功完成造影及介入治疗。对于右冠状动脉起源于主动脉壁且开口朝上， ARⅠ-Ⅱ、 多功能管是最佳选择，ALⅠ-Ⅱ 也可选择（图1）。

    图1 冠脉开口异常常用导管

    二、桥血管病变的导引导管选择

    RCA 静脉桥血管病变，如果开口水平，JR导引导管可作为首选；其次可以选择Multipurpose（MP）、AL导引导管；如果开口向下，一般选用MP导引导管，其次可以选择AL、JR和AR导引导管。起自于升主动脉的前降支和回旋支静脉桥血管可选择JR、MP、Hockey Stick（HS）、AL、AR导引导管^[2,3] （图1）。

    IMA桥血管一般选用乳内动脉或右冠状动脉导引导管。LAO 60º可以使主动脉弓充分伸展，大血管暴露明显，利于导引导管引入左锁骨下动脉，然后再采用AP位使导引导管进入IMA^[2,4] （图2）。桥血管介入一般选用6F导引导管。

    图2  IMA导引导管的到位

    应当指出的是：在开口异常血管PCI中，尽管有较多的导引导管可供选择，但往往找不到合适的，此时，术者应根据血管开口的形态自行对导引导管前端“塑形”。有时术者多次更换或调整导引导管，尖端仍难以到位，此时用超滑软导丝 “钓鱼”常能获得成功^[5] 。当导引导管支撑力较差时，“钓鱼”“双导丝”“微导管”深插等技术常有助于手术成功。因此，介入医生应具备丰富的导管经验和熟练的操作技术。

    目前，经桡动脉途径介入治疗逐渐普及。已经有专用于经桡动脉途径桥血管介入治疗的导引导管。Kimny Runway导引导管可满足左、右冠脉以及静脉桥血管的治疗。其特点是具有特殊的弯曲（KIMNY 曲线），并增加了导管的硬度，所以具有较好的支撑力；新型的聚合物材质使导管塑形保持能力较好；导管头端更加柔软和不透线能力，使操控性更加出色。另一种经桡动脉途径专业导管为Radial Runway导引导管，其特殊的弯曲（Multivessel curve）设计，可以用于左、右冠脉及静脉桥血管的治疗^[6] 。目前还有专门针对亚洲人群使用的器械，对于经验丰富的介入医生可以尝试。

    经桡动脉径路介入治疗时，其他器械的选择也很重要，比如选择通过性较好、支撑力较强的中等硬度的超滑导引钢丝和通过性比较好的球囊和支架等，都可在某种程度上克服桡动脉径路后座力较差的弱点，提高手术成功率、增加手术的便利性、提高速度、更好地完成手术。

    大隐静脉桥血管的病变和远端保护装置

    大隐静脉桥血管病变的主要机制包括血栓形成、内膜增生和弥漫粥样硬化。由于桥血管开口特殊，闭塞病变、弥漫病变多见，有时需要应用保护装置等使导引导管的选择显得尤为重要。桥血管病变需要导引导管具有很强的支撑力，同时导引导管内腔足够大以便容纳多种器械。

    CABG术后3年以上心肌缺血通常是由旁路移植血管粥样硬化斑块引起，由于斑块松软且多伴有血栓，在介入操作中非常容易脱落，导致无再流现象、远端血管栓塞和心肌梗死。造影显示弥漫、伴有血栓、表面不规则、溃疡等征象的病变更容易出现上述问题。过去曾经用过旋切吸引导管，但效果并不好，栓塞并发症仍有发生。退化静脉旁路移植血管的PCI需要特殊的术前准备，尽量减少血栓负荷，预防术中栓塞并发症。术前预防性给予血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂可能有帮助。远端保护装置（如图3），包括球囊和伞，可以防止微血栓脱落到远端血管。

    图3  远端保护装置

    药物洗脱支架在桥血管病变中的应用

    2004年AHA会议中，Marco Costa等报道了SECUTRE（the effectiveness of sirolimus-eluting stents in bypass graft）研究的结果。比较147例原冠状动脉病变和64例桥血管病变应用雷帕霉素支架的情况。对81个桥血管进行分析，其中包括60个大隐静脉桥和21个动脉桥。随访6个月，原冠状动脉病变主要心脏事件发生率（MACE）18.8%，桥血管为20%，冠状动脉病变靶病变血管重建术（TLR）为17.4%，桥血管为16.7%，均无显著性差异。结论显示：对动脉桥和大隐静脉桥使用药物涂层支架无显著性差异；对CABG术后使用药物涂层支架是安全可靠的；6个月的中期结果桥血管与原冠状动脉血管无差别。

    虽然冠状动脉开口异常和桥血管介入治疗不少见，但因其开口多变性，使器械的选择受到限制，增大了PCI难度。因此应当根据患者桡动脉径路血管走行和解剖学特点以及其冠状动脉病变本身的情况来选用合适的器械。经桡动脉径路介入治疗与经股动脉径路介入治疗的一个重要区别就是有时经桡动脉径路导引导管的支撑力稍差，容易影响手术的顺利进行，所以选择合适的导引导管至关重要。介入医生要熟悉冠状动脉开口异常和桥血管介入治疗过程中常用器械的特点和适用范围。同时，要清楚不论选择何种器械，都是为了介入治疗的操作简单且便于实施，患者的安全是第一位的，切不可一味追求完美。

    参考文献

    [1] Hernandez-Antolín R, Alfonso F, Jimenez P. The use of drug-eluting stents in venous coronary artery bypass grafts. EuroIntervention. 2009 May;5 Suppl D:D51-7.
    [2] 吕树铮，陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择(第2版).北京：人民卫生出版社，2006年.
    [3] Brilakis ES, Banerjee S. The "Proxis-Tornus" technique for a difficult-to-cross calcified saphenous vein graft lesion. J Invasive Cardiol. 2008 Sep;20(9):E258-61.
    [4] Tobis J, Azarbal B, Slavin L. Assessment of intermediate severity coronary lesions in the catheterization laboratory. J Am Coll Cardiol. 2007 Feb 27;49(8):839-48.
    [5] Reifart N. Percutaneous in situ venous arterialisation. EuroIntervention. 2009 May;5 Suppl D:D127-30.
    [6] Bansal D, Sachdeva R, Mehta JL. Percutaneous intervention in saphenous vein bypass graft disease: case against the use of drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2008 Mar 4;51(9):970-1.