宁波市第二医院心内科 江隆福，蔡小婕，冯海明

    关于降压速度与幅度，我们的确需要去思考许多问题。合适的血压范围是各脏器仍至生命存活最关键的因素之一，在生命的有机体中，对不同血压水平又有高度的适应性，也就是说血压在一定范围内的波动，并不会影响重要脏器的供血，这就是脏器血流的自动调节机制（图1）^[1] 。这一机制提示在短期内的血压波动通过血管的舒缩反应调节血流量，但若血压的变化变为持续的存在，脏器的血流调节曲线则会发生移位，以适应长期血压变化后的血压波动。但造成这种血流曲线的移位的病理基础是什么?是动力性因素还是结构性因素变化?是血管适应性重构还是病理性破坏?是血压持续升高引起的结果还是引起血压升高的原因（原发的动脉粥样硬化或动脉硬化可否引起曲线右移，继而引起适应性的血压升高）?在血压因素纠正后能否逆转?另外还有血压因素外加增龄因素参与时，如何区分生理性的变化还是病理性的变化。

    1、降压幅度如何把握。其影响因素是什么?

    对于降压幅度，我们势必要谈到J曲线，原发性高血压（高血压）研究所看到的结果并不一致，不同研究人组的个体危险程度不一样，入组时基线血压与高血压病史长短不一致，所得到结论只能适用于人组研究相似人群。不同血压群体有着不同的“理想”血压目标，某些研究中所观察到的J曲线现象，相信并不适用于正常血压与正常高值血压的人群。因此，我们在分析结果时必须对这些“J现象”加以限定。实际上，在不同研究中的不同“J拐点”[如INVEST^[2]与TNT^[3]研究中的拐点分别出现在112／72 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）与140.6／79.8 mmHg]也说明了不同群体间存在较大差异。这样也有利于我们在解释人群流行病研究中所公认的现象：“血压在115／75 mmHg以上时，血压每增加20／10 mmHg，心血管事件成倍增加” ^[4] 。因此，对血压轻度增高者，目标血压值可以低些，相对血压明显增高者，血压目标值在短期内可以相对高些。在保持一段相对高的血压水平后，等待血流调节曲线的左移成功后（如果调节曲线移位可以逆转的话），再行进一步的降压。

    血流调节曲线能否逆转，是“J曲线”存在的决定性因素。当然这一曲线能否逆转，影响因素除血压水平本身外，血压升高的持续时间，显然是至关重要的因素，正如先天性心脏病患者的动力性肺高压向梗阻性肺高压的过度，不仅依赖于血液分流量的多少，同时取决于病程的长短。梗阻性肺高压让我们失去的是手术根治的机会，而不可逆的血流调节曲线右移。让我们失去的则是进一步降压受益的机会。因此，对于高血压患者更应提倡积极的早期干预，不仅仅是在靶器管损害前，应提前到“不可逆”的血流调节曲线右移前进行干预。如此，既可避免临床J曲线现象的发生，又可让患者从临床进一步降压治疗中受益。如果患者发生了不可逆的血流调节曲线右移，则降压治疗的收益必将大打折扣，甚至还会有害，正如一些TNT研究患者所观察到的血压过降后所带来的“高拐点”现象。

    当然，我们必须思考降压收益是仅限于动力性因素的降压收益，还是在于逆转血流调节曲线右移所带来的根本性收益。把握好起动降压治疗的时机，这才是解决血压升高危害的要害所在。图1中血流调节曲线的右移决不是一蹴而就的，早期的降压治疗才是遏制曲线右移最有效的手段。

    在我们回答不了右移的血流调节曲线能否逆转前，在那些不能逆转的患者，必然存在J曲线，而那些尚能逆转的患者，只要能把握好降压的速度，J曲线是可以避免的。

    2、如何才能算是把握好的“降压速度”

    就降压速度而言，目前也无明确的定论，是数周降压达标还是数月达标，2005年《中国高血压防治指南》指出：对大多数慢性高血压患者应在几周内逐渐降低血压至目标水平。2007年欧洲高血压指南对采用生活方式改善调整血压时，需观察数周或数月，若血压仍未达标，才开始降压治疗。2009年日本高血压指南关于降压速度方面明确指出：从患者耐受性方面考虑应该在数月内达标既可以，特别是血压调节功能较差的老年患者应缓慢降压。近年研究发现，在心血管事件高危的高血压患者。1～3个月降压治疗达标会带来事件的差异，故对高危患者建议数周内达标。

    从这些模糊的定义中，让我们读到的是降压治疗应有一定的速度，不可过慢也不可过快。VALUE研究中治疗6个月时血压达标者的心血管终点事件发生风险明显低于血压不达标者[5]。这6个月的降压达标相对于此时不达标者或许可以叫“快”，而相对于3个月达标者而言，可能就该叫“慢”了，该研究在治疗最初的0～3个月。收缩压相差3.8 mm Hg时两组事件发生率有利于血压进一步下降，进一步分析提示，治疗1个月后，收缩压下降≥10 mmHg组的心血管终点事件发生风险显著降低。这些现象支持降压达标可能快一些会好一些。按照2009日本指南所言：高危患者建议数周内达标。高危患者尚且如此。数周达标的可能结论是收益大过风险，那么对于低危的患者，其各脏器血流自动调节能力想必应好于高危患者，采用数周降压达标的原则想必就不应称之为过快。

    总之，在不同年龄、不同性别的正常人群本身就存在着基线血压的差异，也就意味着在这些不同的人群中本身就可能存在着不同的低限血压拐点和不同的脏器血流整节曲线.当然影响这些拐点和脏器血流整节曲线的因素还有许许多多，包括动脉弹性、器官供血血管的狭窄程度等。在考虑到这些因素的同时。2009年日本指南相对较为实际：即从患者耐受性方面考虑应该在数月内达标，强调血压调节功能较差的老年患者应缓慢降压，而针对高危患者建议数周内达标。但对那些明确合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）或颈动脉狭窄的患者降压速度与幅度更应注意个体化，冠心病患者注意舒张压拐点。颈动脉狭窄患者注意收缩压拐点的存在。而对年轻、病程较短的单纯高血压患者，降压速度还可以更快些。

    参考文献（略）

    文章来源：《岭南心血管病杂志》2010年2月第16卷第1期