中华医学会桂林市分会 方炳森

    AHA／ACC／HRS 2009年心电图标准化与解析建议（简称“09建议”）的第四部分及某些部分对ST段、T波、U波作了阐述，对有关i贝4量、描述、分析都进行了讨论。还包括有原发性和继发性复极异常的描述、区分和应该使用的正确名称等。

    应该强调，心电图是一门操作性极强的学科，可操作性是达到波形判别、描述、分析的基础，具体反映在测量的方法学上。“O9建议”指出：要坚持方法学标准化，它可以促进心电图测量和解释的统一。要考虑到心电图测量技术因素潜在而深奥的影响。欧洲CSE组织在1985年的研究表明：在10个常规心电图系统中的测量差别之大，足以达到改变诊断的结论。测量方法是建立在操作者对心电概念、机制认识的基础上，是测量者知识底蕴的外在表现。“09建议”正是在这方面作了统一，以往的种种不足正是在这方面存在缺陷。然而也应该看到，sT段、T波、U波这些心室复极异常，不易进行自动化分析，也是客观存在的问题。

    在讨论这些波段的分析测量时，首要的是对心电图基线（或称水平线、等电位线）的确定。通常是以TP段为准，如有U波，则以U波后的TP段（即UP段）为准。有时候，TP段可能不明确，特别是有心动过速时；P波和T波（或U波）重叠，无法确定T-P段或U-P段，故而也有以P-R段作为基线的。然而，当有P波高尖时，易使Ta波重叠在P-R段上，使P—R段下移，以P-R段作为基线时，要注意此点。不分析具体情况，千篇一律地以某个波段作为基线是不合适的。有人认为，P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线（TP段）为准；测量QRS波群、J点、ST段和U波振幅，则统一采用QRS起始部水平线（即Q-Q连线）作为参考水平，值得商椎。QRS起始部和TP段并非是同一概念。笼统地不加区别，不作限制性前提的情况下，以QRS起始部作为基线是不合适的。

    在保持基线稳定，处置基线漂移上，滤波技术虽可得到一定程度的解决，但也会对波形带来影响。采用0.5Hz的低频滤波会导致相当大的失真，对ST段水平的影响尤为突出，而0.05Hz的采用虽可保持心脏复极图形的精准，但无法解决基线漂移。

    1、ST段标准化

    ST段对应于心肌细胞跨膜动作电位的平台期，主要和动作电位复极2相有关。sT段反映心室除极终末至心室复极开始的时段，此时心肌处于极化状态，无电位变化，故呈等电位线。单向动作电位图显示，ST段对应于复极的慢相早期（T波则对应于复极的快相终末期）。ST段呈等电位反映了心室复极较长的2相平台较慢的斜率，ST段的时限和单向动作电位平台期的时间间期相平行，且呈频率依赖性。

    影响ST段偏移的机制并非单一，因为影响复极的因素很多，有：①心肌缺血时的损伤电流和除极波受阻，如心肌损伤时；② 除极时程延长，致复极过程有改变，如心室肥大、室内传导障碍时；③2相缩短或消失，如洋地黄药效、低血钾时，又称为原发性ST段改变；④生理因素，如Ta波影响以及正常变异（通常是指过早复极）。

    1.1 ST段的测量

    12导联同步记录方法的创立，对波形的正确判定，带来了更可信的技术手段。当确定了QRS波群的起点和终点（可以是在不同的导联）后，其终止点就是J点。有否ST段移位，首先要看J点，并和基线作比较。J点标志ST段的开始。鉴于ST段往往呈现斜行（向上或向下）状态，如何定量地表述ST段抬高或下移的程度，就要采用“确定某一时点”的方法。这方面尚未统一，有认为即以J点开始，也有认为以J点后0.04s、0.06s者。在运动试验中，有采用J点后0.08s的。“09建议”文本中以“ST印”来表述其测定点为J点后0.06s，清楚表达出其“测定时点”的位置，不同时点可有不同的表达形式，以免引起歧义。

    ST段的形态，可以分为抬高、压低、上斜型、下斜型，并用这些术语来描述。

    1.2 ST段的正常值

    ST段的正常值、偏移幅度的允许范围在各个导联是不同的，对不同的性别、年龄也有不同规定。“09建议”提出：

    ①≥40岁的男性，V2和V3导联J点处抬高不应超过0.2mV，其他导联不应超过0.1mV；②＜40岁的男性，V2和V3导联J点处抬高不应超过0.25mV；③女性V2和V3导联J点处抬高不应超过0.15mV，其他导联不应超过0.1mV；④≥130岁的男性和全部女性，V3R和V4R导联J点处抬高不应超过0.05mY，30岁以下男性J点处抬高不应超过0.1mV；⑤男性和女性，V7～V9导联ST段在J点处抬高不应超过0.05mV；⑥所有人群，不论年龄大小，V2和V3导联ST段在J点处压低不应超过0.05mV，其他导联不应超过0.10mV。

    本正常值，不涉及运动负荷试验中以ST段为评价指标等内容。

    在评价ST段抬高，判定其偏移超过正常值的同时，尚需考虑其形态、相关导联。当其作为诊断急性心肌缺血／梗死的指标时，要求有2个或2个以上相邻导联抬高，仅有1个导联可信度差。正常的V2（尤其是V1）导联J点处ST段抬高呈陡峭的下斜型下降，J点后0.06s处的ST段抬高多呈上斜型，这与心肌缺血者sT段呈水平型抬高是不同的。在诊断ST段抬高时，应注意将急性心肌缺血／梗死与非缺血引起者（如心包炎、高钾血症、急性心肌炎、心脏肿瘤、Osbom波、早期复极综合征）相区别。

    ST段压低，可由生理性、病理性和药物影响等众多因素引起，如缺血、低钾、药物（心脏性或非心脏性），主要影响动作电位平台期，引起原发性ST-T改变。ST段压低时，也可伴有T波改变，如心室肥大、室内传导障碍时的继发性ST-T改变。当左心室肥厚伴ST-T改变时，则不再用“劳损”一词。

    “09建议”认为，鉴别各种原因引起的ST段异常比较困难，心电分析报告应根据患者年龄、性别对ST段改变进行定性描述。还应结合其他心电图异常、临床情况，尽可能提出引起ST-T改变的一种或多种原因。

    2、T波标准化

    T波和ST段不易分开，ST段一般呈光滑斜型，难以与T波分辨地融合于T波的前支。T波在等电位线上的停留时间较短。有的书籍对T波的时限列出正常值范围，不具可操作性。

    T波对应于复极的快相终末期，T波异常时可伴或不伴ST段偏移。肢体导联T波振幅受T波电轴影响，T电轴又受QRS电轴的影响。

    2.1 T波异常的判定标准 “09建议”建议用高尖、对称、双向、低平和倒置等进行定性描述。

    Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联振幅在-0.1mV～-0.5mV时，定义为T波倒置，-0.5mV～-1.0mV为深倒置；＜-1.0mV为巨大倒置。T波振幅低于同导联R波振幅的1／10时为低平，“平坦”是指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6导联在0.1mV～-0.1mV，其中Ⅰ、Ⅱ、aVL导联的R波振幅需＞0.3mV。

    年龄＞1个月儿童，V1、V2、V3导联T波倒置常见；≥12岁而＜20岁者，aVF导联可以轻微倒置、V2导联T波倒置；＞120岁者，正常情况下aVR导联倒置，aVL、Ⅲ、V1导联直立或倒置，Ⅰ、Ⅱ、V3～V6导联直立。V5、V6（侧壁）导联倒置时具有重要的临床意义。成年人中2%～5%出现T波轻度倒置。

    正常成人，V2、V3导联T波通常直立。以社区为基础的人群中，T波正常值上限因年龄、性别和种族的不同而有所不同。V2导联振幅正常上限男性为1.0～1.4mV（18～29岁为1.6mV），女性为0.7～1.0mV。

    2.2 分析孤立的T波异常比较困难，可能做出不确定和不准确的诊断，容易将其误诊为心肌缺血／梗死。需要对具体原因加以说明。对于轻微T波异常，很难找出具体原因。建议将其称为轻度或不确定性T波异常比较合适。应进一步结合其他心电图特点及临床情况，做出最可能的心电图诊断。诚然，有既往心电图资料作为对比，是非常重要的。

    关于T波切迹，有时与u波很难分辨，尤当切迹位于T波降支时。这种切迹可仅仅出现于部分导联，并非12个导联均有。T波双峰之间距通常小于TU波峰的间距（心率50～100次／分时，此间距常>0.15s）。

    在描述T波形态异常时，应识别相关的ST段改变，说明改变的原因或将其归为不确定性T波异常。

    巨大倒置T波常见于肥厚型心肌病、非ST段抬高型急性心肌梗死和神经系统疾病，尤其是颅内出血等。在心电图报告中建议对其进行描述，分析其常见的原因。

    2.3 T波电交替  对此的定义是指T波振幅呈现逐搏交替性改变，典型可辨者属于毫伏级。有时波形更显著，甚至缓慢成分超出适当的T波电交替之外，在呼气时更加明显。

    它预示潜在的心室复极不稳定，属恶性心律失常的预测指标之一。即或是高危患者，静息状态下也不出现T波电交替而需要进行负荷试验激发之。

    尽管其临床应用价值尚未得到全面肯定，但其在识别恶性心律失常高危者方面有巨大潜力。

    2.4 一过性T波倒置  有时在心肌缺血／梗死后，在ST段抬高导联上，会出现一过性T波倒置或永久性倒置（浅倒置），部分患者在V2、V3、V4 （偶可见于V ）导联上出现T波深倒置（＞0.5mV）。这也可出现在颅内出血及部分心肌病者。

    3、U波标准化

    U波系出现在T波之后的低频低振幅波，是心脏的一种电机械现象，以V2、V3导联最显著，肢体导联不明显。振幅约为0.33mV或为T波振幅的11%。U波振幅增高通常与ST段压低和T波振幅降低有关，可能由具有奎尼丁效应的心血管药物或重度低血钾引起。当血清钾离子浓度＜2.7mmol／L时，u波振幅可超过同导联的T波振幅。

    近来有研究证实，实际上U波振幅并未增高，而是U波与T波融合。这种融合还常见于交感神经兴奋性增高时，以及先天性和继发性长QT综合征、Q-T间期有显著延长的情况下。

    V2、V3导联U波倒置属于异常，可呈现一过性出现于急性心肌缺血和高血压时。

    U波异常改变通常很微小，而且它并非是独立存在的改变，且常常被医生和心电图自动分析系统所忽略。“O9建议”提出，在心电自动分析系统中，对U波异常不进行描述和诊断，而由心电图医生进行描述和分析。在心电图报告中应描述U波倒置、U波与T波融合，或U波振幅大于T波。

    “09建议”的重要意义在于它是达到心电图交流国际化平台的基础，国际化的关键在于测量技术的自动化。由自动生成诊断报告的数字信号采集及计算机处理技术，是手工操作分析所无法比拟的。目前计算机系统已广泛应用于心电图分析和存储，统一操作标准和解析势在必行，而且也有了实施的客观基础和保证。

    “09建议”仅仅是走向国际化的第一步，且有严格的使用范围和界定，要完成国际化交流还有不少的事要做。此建议仅仅从术语的应用、可操作性层面使业内人士有遵循的依据，改变模糊、混乱的状况。更重要的核心问题是术语本身的“诊断标准”。诚如“09建议”提到的表格没有制定任何一个术语的诊断标准。并不认为现在能够制定一个统一的标准，鼓励相关人士共同努力去制定。何况民族、年龄、性别之间都有差异，如何确定若干符合我国不同人群的正常值与某些诊断标准，需要对我国心电记录与分析的情况进行普查。同时，日益广泛开展的动态心电图、负荷心电图的标准也不能与标准相互交换使用。

    从自动化分析系统而言，尽管目前计算机诊断技术的敏感性和特异性有不断的提高，但鉴于不同厂方采用的心电参数不同，其自动化测量系统也有不同的差异。仍然需要临床医生审视自动诊断的结果，诚如本建议文本指出的：心电图的计算机解释依然是心电图工作者的辅助工具。从这个意义上讲“人的因素第一”，并无不妥。

    文章来源：《实用心电学杂志》2010年第19卷第1期