虽然ACS治疗陆续进步，但如何将从临床试验得出的证据转化为临床治疗的进步？仍未肯定。2010年的几项关键性的资料的发表涉及此问题，提出了是否应根据病人不同临床及基因特征进行治疗的问题。

    近几年来的ACS临床试验已反映，随着强力抗血小板、抗凝药物的问世和各种介入治疗的开展，与标准的治疗比较，预后已有改善。但是，随着制剂的强度增加，不良的副作用也增加，大多数的绝对裨益见于某些不同的特异危险病人组。目前仍存在的问题是，这些临床试验的结果，虽然指南已认可，但在临床实践中未加选择地应用，仍成问题。此外，未加选择的ACS患者人群的危险及裨益可能不同于临床试验人群，这样应用于未加选择的病人人群，治疗对他们预后的影响如何？2010年发表的资料有助于解答这些问题。

    ACS治疗中，一个重要的考虑是：是否NSTE ACS病人均应给予介入治疗（包括血管影像，然后PCI或CACG）？这样的处理是否有远期持续裨益？2010年的FRISC1-Ⅱ、ICTUS和RITA-3-（FIR）对所有评估ACS远期预后的随机化临床试验进行荟萃分析。FIR研究反映，这些病人中，接受系统介入治疗方针者5年时心血管死亡或非致命性MI绝对减少3.2%（HR 0.81，95%CI 0.71～0.93，P=0.002）；但介入治疗的裨益因病人基线时危险的特征而不同，低危组心血管死亡或MI的绝对裨益为2%，危险居中组 3.8%，高危病人高达11.1%。此外，这些绝对裨益的增加是在粥样血栓性疾病(事件的病因)还在进展，所有病人均接受标准的药物和二级预防治疗的情况下取得的，有创性方针（常规血管影像，然后PCI），心血管死亡和MI远期持续降低，虽然明显受病人的基线危险影响，这些结果提示NSTE ACS病人应根据基线危险，用一种简单的危险计分分层（似欧洲的NSTE ASC指南、北美AHA-ACC指南、NICE Quidance Directive所建议），不然的话，就会存在“治疗-危险反常”。低危病人接受强力药物及创伤性较大的介入治疗的可能性大于危险居中或高危病人。医生们似在采用着一种危险相反方向的方针。这提示，如果采用危险指引的治疗，可获更大的进步和改善。

    一个有创方针取得心血管死亡及MI持续的远期的降低。NSTE ACS后，病人是否应做基因检查，以指导抗血小板制剂的选择？2010年3月，FDA公布了一篇“boxed warning”，反映携带CYP2C19  2个等位基因（loss of function alleles）者clopidagrel疗效减低，提示考虑选用clogidagrel所有ACS病人应做基因检查。Clopidogrel是一种药物前体。需要经过酶的作用才能具有活性。多种基因变异影响它功能的增、减。但CYP2C19*2纯合子功能减低等位基因罕见，在临床观察到的服该药的约1/3患者回应不良，不能全归因于它。只有1个等位基因变异的杂合子是否影响clopigagrel的回应？是否还有其他基因变异亦影响该药的反应性？2010年Mega开展一项荟萃分析，评估9项研究。包括有、无CYP2C19基因变异病人。总的看，72%病人为非携带者，26%有一个减少功能的等位基因，2%有2个减低功能基因。携带1个或2个降低功能的等位基因者心血管死亡、MI或缺血性脑卒中危险明显增加，分别为HR 1.55（95%CI 1.11～2.17，P=0.01）和HR 1.76（95%CI 1.24～2.50，P=0.002），而几项介入治疗不多的研究（例如CURE和ACTIVE临床试验）未见有CYP2C19基因变异。这一现象很可能是血小板介导的血栓事件在斑块破裂和介入治疗过程中被放大了。

    所有ACS病人似应作基因检查，查明功能减低等位基因的频度。但在ACS的急性期不可能做这样的检查。此外，CYP2C19降低功能基因检查的阳性预告值，估计仅占做PCI的ACS病人的12%～20%。除系统的基因检查外，另一种办法是用prarugrel（强度较大，病人对其回应不受上述基因变异影响）或ticagrelor（一种非thienopyridine ADP拮抗剂）。取代clopigagrel。经“头对头”的比较，prasugrel和ticagralor均优于clopidogrel，重大的心血管事件（死亡或MI）较少。一般人群中，ABCBI（影响thienopyridine吸收）或CYP2C19基因变异者近50%。Triton TIMI 38临床试验观察的2932例ACS病人反映，携带ABCBI或CYP2C19基因变异者接受clopidogrel后，不良重大心血管事件危险增高。PLATO临床试验的一项亚组分析的10285例病人亦检查过这些基因变异，反映无论基因型如何，ticagralor优于clopidogrel。值得注意的是，携带CYP2C19*17（促进clopidogrel的代谢趋向于激活）等位基因的病人增加出血的危险。PLATO临床试验的研究者提出下述结论：ticagrelor取代clopigrel，ACS病人可望避免减少功能或增加功能的危险。但是，虽然prasugrel和ticagralor治疗ACS不受CYP2C19的影响，他们增加出血的危险，而且价格较clopidogrel贵。目前正在评估另一种血小板功能试验-指引的治疗方针。

    虽然2010年前的ACS治疗指南建议用抗血小板、抗凝和介入治疗，但很少论及有关它们各自在临床中系统使用的程度。Myocardial Ischaemia National Aduit Project（MINAP）的报告提供了住入英格兰和Wales医院（包括78574例MI病人）的全面资料（MINAP Steering Committee：MINAP 2010 Report，Myocardial ischaemia National Audit Project，online），平均年龄64岁。资料较全面，观察对象的年龄在一定程度上老于典型随机化临床试验观察对象的年龄。约50%STEMI病人接受了PCI，88.2%病人按指南要求，达到医院90分钟内接受再灌注治疗，69%在首次电话呼叫后60分钟内接受溶栓治疗，在这一段时间内二级预防药物的采用增加。总的看来，2009～2010年，MI病人接受ACE-Ⅰ或ARBs、他汀、阿司匹林、β阻滞剂和thienapyridine病人的预后逐年提高十分明显。例如STEMI住院病人死亡率从2003～2004年的12.5%降至2009～2010年的8.4%。同样，NSTEMI的30天死亡率从2003～2004年的12.5%降至2009～2010年的7%。因此，临床试验所提供的证据正在转为临床实践。虽然这些改进不能归功于某一单项的治疗，但它们总的对ACS的收进起了革命性作用。

    目前，ACS处理中还不需要基因检查，但研究证据表明，越来越多的强力抗血栓制剂对高危病人有效，周身的干预治疗方针亦如此。因此，根据临床特征进行危险分层已到了临床的“鼎盛时期”，而基因检查现在只是在地平线上，刚刚升起。(余国膺译)

    文章来源：中国医学前沿网