心力衰竭病人有2类：一类是稳定、可以行动、事件率较低；另一类则需要住院，其特征为出院后死亡率高、再住院率高。2010年几项心力衰竭的临床试验论及院外病人处理的进展，提高急性心力衰竭综合征生存率的新治疗尚待开发。

    心力衰竭是大流行性的公共健康问题，虽然能够行动，心力衰竭病人的处理进步促进了总死亡率的降低，但近10年来，急性HF综合征（AHFS）的住院后的死亡率及再住院率依然极高。本文讨论2010年在此领域里的4篇最重要的文章以及它们对慢性心力衰竭或AHFS的启发。

    静息心率增高是不良心血管事件的一个危险因子，业已肯定。临床试验SAIFT（the Syotolic Heart Failure Treatment with Hc If Inhibitor Ivabradine）验证下述假说：选择性窦房结抑制，减慢心率，可能改善心力衰竭病人的远期预后。此临床试验观察6558例中-重度（窦性心律，EF＜35%，静息心率＞70bpm）的稳定性心力衰竭病人。在标准治疗的基础上，随机分入ivabradine 2.7～7.5mg/bid。根据心率调节剂量，随访时间中值为22.9个月，ivabradine治疗使复合终点（包括心血管相关死亡和HF相关住院）绝对降低5%（从29%降至2.9%）。该项研究结果进一步强调了心率是HF的一个重要治疗靶标的认识。它在一定程度上的不足是SHIFT中只有25%病人服靶剂量的β阻滞剂。因此，ivabradine对已服最大耐受量β阻滞剂的HF病人作用如何？尚待研究。此外，鉴于HF有各不相同的临床组别。今后还需进一步研究不同组别的病人人群降低心率至何程度，才可望获得较大裨益。例如，冠心病病人、EF不降低的HF，或二者兼患的病人。

    研究反映，用盐皮质激素拮抗剂者EF降低的慢性严重HF病人和AMI并发EF降低的心力衰竭病人的死亡率及住院率，EMPHASIS-HF（Eplerenone in Mild Patient Hospitalization and Suyllival Study in Heart Failure）将2737例轻度心力衰竭、NYHA功能Ⅱ级、LVEF＜35%、能行动的病人随机分入eplerenone调节剂量上升至50mg/d或相配的安慰剂，随访时间中值21个月。结果：用eplerenone者心血管相关死亡及HF相关综合计算的绝对降低7%（从26%降至18%），有统计学的显著性。此结果结合以前的研究，肯定了盐皮质激素拮抗剂作为EF减低的症状轻-重度HF病人标准治疗的一部分中的重要部分。该研究中，用eplerenone的病人高钾血症的发生率（指血清钾浓度＞5.5mmol/L）的发生率高于安慰剂组（分别为11.8%及7.2%）。据此，高血钾的潜在危险可能是它从临床试验转化为日常临床治疗的一个障碍。此外，研究还观察过盐皮质激素拮抗剂用于AHFS病人，他们高钾血症的危险高，且常与基线及住院时或出院后不久肾功能减退有关。

    “今后的AHFS临床试验必须废除‘一刀切’的做法。”

    RAFT（Resynehvonization Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial）临床试验评估加用心脏再同步治疗（CRT）与埋藏转复除颤器（ICD），能否降低NYHA Ⅱ级或Ⅲ级心力衰竭、IVEF＜30%、长QRS、接受标准药物治疗病人的死亡率及罹患率。共观察1798例病人，随机分入ICD组或ICD加CRT组，随访平均40个月。结果：CRT加ICD减少复合终点（死亡率及因心力衰竭加重住院率）绝对率7.1%（分别为40.3%及33.2%），统计学显著性明显。应指出的是，ICD加CRT治疗15例病人5年才可望减少1例死亡。虽然临床上有此裨益，但加用CRT的裨益机制未明，今后的研究应集中于明确接受ICD、CRT及ICD加CRT理想病人的特征。因为与这些仪器治疗有关的和埋藏操作有关的并发症发生率高，而且有些病人并未获益。

    因AHFS住院病人住院期间可能肾功能加重（WRF），并加重出院后的死亡率和因HF在住院。2008年发表的一项小规模研究反映，一种腺苷阻滞剂防止这些病人的WRF。PROTECT（Placabo-Controlled Randomized Study of the Selective A Adenosine Recepter Arrtayoniat Rolofyllime for Patients Hospitalized with Acute Decumpumsated Heart Failure and Volume Ouerload to Assess Treatment Effect on Congestion and Renal Function）观察2033例EF正常或降低，肾功能不良（肌酐清除率约50ml/min）的HF住院病人。随机分入静脉rolofylline 30mg QD或相配的安慰剂组3天。结果：生存率及肾功能改变方面，Rologylline（与安慰剂比较）未见临床裨益。此外，治疗组抽搐及脑卒中发生率增多。研究结果明确结论：腺苷阻滞剂不能防止住院期间的WRF。此外，研究结果还质疑因心力衰竭加重住院、基线时神功跟那个不良的病人，WRF是否应作为治疗的靶标？因为该研究中，仅约10%病人有持续性WRF。虽然住院期间的WRF者常预后不良，但此时防止或改善肾功能，不一定能影响出院后死亡率或HF-相关的在住院率。

    应指出的是，已发表的几项观察AHFS病人的大规模的临床试验，在疗效安全性或二者合并方面均为阴性。此外，在2010年AHA年会报告的迄今在此人群中开展的一项最发临床试验ASCEND-HF（Acute Study of Clinical Effectiveness of Nestritide in Decompansated Heart Failure）的初步结果提示此药安全，但不比安慰剂更为有效。它的经同行评议的报告预计2011年范彪，但迄今已完成的大多数国际多中心临床试验均未将AHFS观察人群分类。明确情况各异的AHFS的均一的病理生理对临床试验设计的及AHFS治疗极为重要。今后务必放弃“无论脚大小，均穿一种尺码的鞋”的一切方针，才能更具AHFS各种不同的病理生理进行治疗。

    总之，可以行动的慢性、稳定性HF病人的治疗要根据一些能改善生存率的循证治疗进行继续革命化。而因AHFS住院的病人的标准化治疗实际上40年来无改变。2011年及此后的心力衰竭科研目标和指导原则是要进一步发掘AHFS和慢性HF的不同病理生理特征，以期对不同亚组有针对性地进行治疗，尤其是对现有治疗回应不佳的病人。

    Mihal Ghearghiade，etal. Nat Rev Cardiol. 8：73，Feb 2011
 

    要点：

    ·心率是慢性心力衰竭病人的一个重要的治疗靶标，要明确不同病人人群的不同心率范围。

    ·对AF降低、症状轻重不一的心力衰竭病人，盐皮质激素拮抗剂是标准治疗中的一个重要部分。

    ·与单ICD埋藏比较，ICD加心脏再同步治疗，有助于提高生存率。

    ·腺苷未能防止住院期间的肾功能不良加重（WRF），对于EF正常或降低，基线肾功能不良的病人，WR可能不是个适宜的治疗靶标。(余国膺译)

    文章来源：中国医学前沿网