阿司匹林和氯吡格雷两个药联合使用，能够产生1+1＞2的正性防栓抗栓作用。《ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》认为，无论患者危险评估是否高危，均应该给予“氯吡格雷＋阿司匹林”的双联抗血小板治疗。　　

    “帮助患者了解急性冠脉综合征（ACS）风险，提高基层医师的治疗水平，走出治疗误区，将会从根本上改善目前ACS的治疗现状。”北京大学人民医院胡大一教授在“健康从心做起”为主题的2011全国巡讲项目启动仪式上强调。　　

    年增百万，认识模糊

    随着生活水平不断提高，人们的饮食习惯和日常生活习惯发生了结构性的变化，ACS的发病率呈上升趋势。记者从“健康从心做起” 2011全国巡讲项目启动会上获悉，2011年，中国将有100万新增ACS患者，人数之多不容小觑。该项目旨在提高公众对ACS风险的了解，加强基层医师对疾病药物治疗的认知。

    专家分析说，近年来，患有高血压、高脂血症、高血糖、吸烟、肥胖、少动、压力过大等这些冠心病危险因素的人群比例在逐年增高。这些危险因素容易导致血管硬化和内膜受损，血液中的脂质、血小板等容易在受损处堆积，这也是粥样硬化斑块形成的开始，从而导致了ACS患者的增加。

    虽然ACS患者人群庞大，但是患者对于疾病风险认知上存在很大的盲区。据CPACS（中国急性冠脉综合征临床路径研究）显示，中国有63％的ACS患者因各种原因不能接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）/CABG（冠状动脉旁路移植介入治疗）。而不能接受介入治疗的原因较为复杂，不可简单地就此判断他们属于低危人群，他们的生命同样面临死亡威胁，他们的治疗需与高危人群同等重视。据悉，在大部分基层医师中，对ACS药物治疗也缺乏经验，如何加强基层医生对ACS药物治疗的正确认识，从而帮助患者改善疾病现状也正是此次“健康从心做起”巡讲项目的出发点。　　

    药物治疗需坚持

    据北京安贞医院周玉杰教授介绍：“冠心病需要进行整体评估，综合治疗。其治疗方法主要有以下几种：药物治疗、介入治疗、冠脉搭桥术、心脏移植术，药物治疗与介入治疗是目前最常用的两种治疗方法。”

    那么哪些病人需要药物治疗就可以了，哪些病人需要进行介入治疗呢？上海复旦大学附属中山医院周京敏教授介绍说，“简单地说，病情比较轻的用药物，病情比较重的采用心脏介入治疗。但药物治疗贯穿冠心病整个治疗过程，是所有冠心病病人必不可少的治疗方法；一旦知道有冠心病，需要长期坚持服用药物。药物治疗也是其他治疗不可缺少的基石。药物的主要作用是降低冠心病急性发作的风险，控制症状、延缓进展、预防复发。”

    一般情况下，在危险评估后，考虑是低危病人，冠状动脉局部狭窄的情况已比较稳定，一般情况良好、没有心力衰竭等基础心脏疾病、以往未做过介入或冠脉搭桥手术的病人，单纯药物治疗可以控制心肌缺血，治疗后心绞痛不再反复发作。 但另一方面，冠脉病变太弥漫已失去介入治疗和外科手术机会的终末期冠心病人或高龄患者，也只能用药物达到姑息治疗的目的。

    另外，患者在刚住院期间危险性最高，发展成心肌梗死、再发心肌梗死或死亡的风险都非常高，所以在用药方面需要多药联合强化治疗。包括抗血小板治疗，针对冠心病病因控制血压、降低血糖、血脂，改善心肌缺血、减轻疼痛症状，稳定斑块，抗凝治疗及药物溶解血栓治疗等等。　　

    阿司匹林+氯吡格雷“1+1＞2”

    周京敏教授介绍说，“现在有指南推荐男性大于45岁，女性大于55岁，就应该服用抗血小板的药物预防心肌梗死的发生。”抗血小板药物中，阿司匹林价格低廉，安全性也得到长期临床检验，但长期服用可能对胃黏膜会有损伤，引起消化道出血。因此服用中要注意观察消化道出血，经常检查便潜血。氯吡格雷却不会引起消化道黏膜出血。专家指出，阿司匹林和氯吡格雷两个药联合使用，能够产生1+1＞2的正性防栓抗栓的作用。《急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》提到，危险评估有助于正确选择早期治疗策略（介入或药物），但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双联抗血小板治疗。

    专家指出，无论选择何种治疗方式，抗血小板药物都必不可少。“阿司匹林+氯吡格雷”双联抗血小板治疗作为药物治疗ACS的基石，能改善患者预后，并应坚持服用至少12个月。

    周玉杰教授特别强调：“抗血小板治疗需贯穿冠心病治疗始终，有助于后续治疗的开展。患者在服药过程中不可自行停药，要根据医嘱坚持长期服药，可以显著降低死亡风险，给患者持续的强效保护。并且应持续评估患者的缺血症状和出血危险，从而才能卓有成效的控制和改善冠心病。”

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    实践与欧洲ACS指南有差距

    欧洲ACS指南发布后，行PCI治疗的ACS患者的具体实施情况如何？近期，研究者聚焦英国APTOR研究探讨了上述问题。

    APTOR研究为一项前瞻性观察试验，2007年1月~8月入组了1525例接受了PCI治疗的ACS患者。经调查分析显示，ST段抬高型心肌梗死患者（STEMI）在入院中位间隔时间为1 d后行PCI（IQR 0~4 d），不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）患者为5 d（IQR：2~9d）。在大多数患者的抗凝治疗中，阿司匹林的负荷剂量300 mg（85%）、氯吡格雷负荷剂量300 mg（70%），氯吡格雷维持剂量为75 mg（99%）。80%的STEMI患者和68%的UA/NSTEMI患者在入院首日就接受了负荷剂量的抗凝药。在PCI术后12个月时，30%的患者中断了氯吡格雷。这3个国家的患者住院时间相似。

    由此可见，尽管ACS患者的管理有了统一的指南，但APTOR研究数据却提示，英国和另外两个欧洲国家接受PCI的ACS的管理与指南有所不同。指南的具体实施还有待进一步的改善，比如说应缩短入院后到行PCI的间隔时间，所有放置支架的ACS患者都应维持12个月的双联抗血小板治疗。

    文章来源：医药经济报