河北医科大学第二医院心内科 郝玉明

    调脂治疗是当前心血管病防治的基石治疗，据调查显示近年来调脂药物是老年人使用最多的前5种药物之首，调脂治疗越来越受到重视，但尽管如此，临床在调脂治疗上仍存在许多问题。首先，目前我们对调脂治疗的认识和临床实践还有很大差距。为了解我国当前调脂治疗的现状，我们曾组织河北、天津、山西等十家三级甲等医院，对2003年、2005年、2008年出院的冠心病患者病历进行回顾分析，了解近年来调脂治疗情况，结果显示，虽然近年来对血脂的关注有所改善，但血脂治疗情况仍不满意，稳定型冠心病患者血脂达标率不到50%，急性冠脉综合征患者血脂达标率不到30%，提示我们对冠心病患者的血脂关注不够，包括冠心病患者的门诊血脂管理的欠缺，在2009年我们对200名医生问卷调查显示医生对冠心病患者的心血管风险管理整体不足。其次，在调脂治疗上还有许多问题还没有很好的解决，包括在适应症的掌握上、治疗时机的掌握上、治疗时间的掌握上、治疗剂量的掌握上、强化调脂的认识上以及药物的选择上，这些问题必须引起大家的重视。

    一、RIGHT PATIENT——选择合适的病人

    1、在患者的选择上，即调脂治疗的适应症上，主要是心血管病的一级预防应用指征的掌握上容易出现不统一，常常同一个患者不同的医生给出不同的建议，有的建议用调脂药，有的则不建议应用，这些问题的出现原因是（1）不同医生对调脂治疗的重视程度不够；（2）不同医生对一级预防的认识不同；（3）有的医生只看化验单的正常值范围；（4）没有对患者进行整体危险分层如血压、血糖、血脂、吸烟等；（5）血脂指南的可行性差。因此，我们建议将患者心血管危险分层表和血脂指南表压缩放到医生诊桌玻璃板下面，随时进行分析，客观评价，使我们的调脂治疗更规范。

    对于冠心病二级预防本来应当是没有争议的问题，但临床实践现状仍不满意，主要原因是（1）医生和患者的不重视；（2）患者教育不够；（3）过多考虑了药物的不良反应；（4）忽略了在众多治疗药物中的主次地位；（5）价格问题。我们的解决措施是：在加强临床医生对血脂认识的同时，加强对患者的教育，特别是对出院患者的教育，根据美国ACC建议，我们开展了冠心病二级预防新策略—H2H，即Hospital To Home，在患者出院前一段时间内，使患者了解心血管危险因素及其临床价值，同时，明确出院后随访日期，保证患者调脂药物的长期使用和依从性，保证血脂的达标情况。

    此外，对于老老年（大于80岁）调脂治疗还缺少循证医学证据，只有部分的荟萃发现和报道，且结果不一致，因此，对于老老年应当采取谨慎态度，既要达到调脂药的有益作用，又尽量避免其不利影响。

    二、RIGHT DRUG——选择合适的药物

    目前临床调脂治疗的主要目标仍然是LDL-C，调脂药物仍然是他汀类药物，最近发布的ACCORD研究的血脂支显示：即使对于糖尿病患者，可能存在混合型血脂异常，甘油三酯水平高，采用他汀加贝特类药物没有进一步获益，因此，对于糖尿病患者仍然是把他汀类作为一线药物使用，只有甘油三酯水平异常增高时才首先处理，此外，生活方式干预对于甘油三酯水平的降低效果更快更明显。至于不同他汀类药物之间的选择上应当根据患者的血脂水平高低、危险分层高低、肝肾功能情况、是否同时服用氯吡格雷选择不同的他汀。最近2010年11月美国心脏杂志刊登文章“Efficacy and Safety of Fenofibric Acid in Combination with Atorvastatin and Ezetimibe in Patients with Mixed Dyslipidemia”提示非诺贝特与阿托伐他汀以及依折麦布合用可以达到血脂参数和其他非血脂参数的改善，并且耐受性良好，因此，在临床实践中如何选择药物和如何联合用药需要结合临床。

    三、RIGHT DOSE——选择合适的剂量

    在药物剂量的选择上，主要看患者的情况，如果患者是急性冠脉综合征，介入治疗的患者则需要比较大剂量更加获益，因此，这种大剂量的他汀不仅可以尽快达标，而且可能尽快发挥其调脂以外的心脏保护作用，比如抗炎、保护内皮等。近年来提出对于ACS的强化调脂理念，即要选择足够的有效剂量、做到调脂达标、同时发挥他汀类药物的多效应保护作用。强化调脂的概念不仅是强调剂量，更重要的是强化理念，尽早的对ACS患者使用他汀类药物，最大程度发挥调脂药物的作用，减少冠脉事件的发生，真正做到有效的二级预防。

    四、RIGHT TARGET——调脂达标

    对于心血管病一级预防来讲，应当根据患者心血管危险分层来确定血脂达标标准（见表1），对于二级预防LDL-C应当低于2.6 mmol/L，对于ACS患者应当低于2.1mmol/l（80mg/dL）。对于有效患者确实难以达到上述标准时，尽量将LDL-C比原来降到30%-40%。同样，对于老老年的理想血脂水平也不是很清楚。

    表1

    五、RIGHT TIME——合适的时间

    在时间上主要考虑使用药物开始的时间和持续用药的时间两个问题，一般来讲，对于一级预防如果血脂不高，可以先生活方式干预，如果血脂较高可给予药物治疗，但对于ACS患者应当尽早使用他汀类药物，越早越好。对于冠心病的二级预防，主张长期用药，长期获益。特别是在ACS期间，不要过早停药，以免发生再次心血管事件。目前存在的问题是许多患者没有很好的坚持用药。因此，提高医生和患者对调脂治疗的认识仍十分重要。

    总之，调脂治疗在心血管病一级预防和二级预防中均占有重要地位，目前调脂治疗越来越受到重视，但仍然使用不够，使用不十分规范，因此，如何更好的使用他汀类药物需要我们进一步努力，做到积极、谨慎、合理、安全使用他汀，达到临床最大获益。

    文章来源：中国医学前沿网