替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂，虽已被多部欧美指南推荐为ACS患者的一线或首选抗血小板药物，但在中国的临床使用经验相对不足。

近日，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会联合中华医学会心血管病学分会介入学组发布了《替格瑞洛临床应用中国专家共识》。以下为共识要点。

一、临床应用建议

（一）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者

临床应用建议：①替格瑞洛应尽早使用，推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量180mg，然后维持剂量90mg，2次/d；②若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药；③替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。

（二）非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者

临床应用建议：①对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg，2次/d）；②对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛(负荷剂量180mg，维持剂量90mg，2次/d)；③替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。

（三）拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）的ACS患者

临床应用建议：①急性冠脉综合征（ACS）患者择期行CABG，术前常规停用替格瑞洛5d；如患者存在缺血高危因素(如左主干或近端多支病变)，可不停用替格瑞洛；出血和缺血风险均较高时，可于术前5d停用替格瑞洛，用静脉血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂（GPI）过渡治疗；②术后认为安全时应尽快恢复替格瑞洛使用；③CABG术后优先推荐阿司匹林联合替格瑞洛治疗。

（四）ACS特殊人群

临床应用建议：①对于血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾脏病（CKD）及复杂冠状动脉病变等，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg，2次/d)与阿司匹林联合应用至少12个月；②对于肾功能不全的患者，替格瑞洛无需根据肾功能调整使用剂量。鉴于替格瑞洛在接受透析治疗的患者中使用经验较少，使用时需谨慎；③对于≥75岁高龄患者，鉴于其出血风险较高，使用替格瑞洛时需评估出血风险；④对于已知CYP2C19中间代谢型、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，在进行双联抗血小板治疗时应优先选择替格瑞洛。

（五）ACS和（或）PCI术后行非心脏外科手术患者

临床应用建议：①抗血小板方案的调整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血-血栓的风险，需多学科医生会诊选择优化的治疗方案；②对于支架置入术后4～6周行紧急非心脏外科手术患者，建议继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架血栓的获益；③择期手术尽量推迟至裸金属支架置入后4周（最好3个月）、药物洗脱支架（DES）置入后12个月（新一代DES术后6个月）；④对于心脏事件危险较低的患者，术前5～7d停用阿司匹林和替格瑞洛，术后保证止血充分后重新用药；⑤对于心脏事件危险较高的患者，建议不停用阿司匹林，替格瑞洛停用5d；其中出血风险低危者，建议不停用阿司匹林和替格瑞洛。

二、不良反应及处理原则

（一）出血

临床应用建议：①评估出血风险：综合考虑既往出血病史、合并出血高危疾病、现有检查结果与出血风险评分；②出血高危患者，如近期创伤／手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血、有活动性病理性出血、颅内出血病史或中-重度肝损害的患者禁用替格瑞洛；③有上消化道出血病史，≥75岁高龄，联用华法林、类固醇、非甾体类抗炎药，幽门螺杆菌感染的患者应合用质子泵抑制剂（PPI）；④对于近期接受过冠状动脉造影、PCI、CABG或其他手术操作且服用替格瑞洛的患者，一旦出现低血压，即使未发现出血迹象，仍应怀疑出血可能；⑤替格瑞洛使用过程中发生的出血，根据出血部位及严重程度进行处理：轻微出血应尽可能采用局部压迫或药物止血，除非出血风险大于缺血风险，不建议停用替格瑞洛；严重或危及生命的出血，应停用P2Y12受体拮抗剂，在积极对症支持治疗的基础上，使用止血药物或输注血小板；出血控制后，当临床判断安全时，应尽快恢复替格瑞洛的使用。

（二）呼吸困难

临床应用建议：①有哮喘/慢性阻塞性肺疾病史的患者慎用替格瑞洛；②替格瑞洛治疗过程中如患者出现呼吸困难，应首先评估呼吸困难的严重程度、是否加重，排除原患疾病及其他原因导致的呼吸困难；③如果呼吸困难加重或患者无法耐受，排除其他原因后考虑停止替格瑞洛治疗；④如果呼吸困难较轻且患者能耐受，继续替格瑞洛治疗，并对其进行密切观察。

（三）心动过缓

临床应用建议：①在心动过缓事件风险较高的患者中，如患有病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器，替格瑞洛临床经验有限，使用时需谨慎；②尚无证据显示替格瑞洛不能与引起心动过缓的药物联用；③替格瑞洛引发的室长间歇常可自行缓解，通常无需特殊处理，但应密切关注。

（四）痛风

临床应用建议：①对于有既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者需慎用替格瑞洛：②不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。

三、临床用药相关问题

（一）换药方法

临床应用建议：①已接受氯吡格雷负荷剂量的ACS患者，需要换用替格瑞洛时，可给予起始负荷剂量180mg，维持剂量90mg，2次/d，不增加出血风险；②除非存在严重的不良反应或出血，不建议将替格瑞洛换为氯吡格雷，如需换用，无出血时建议给予300～600mg负荷剂量。

（二）漏服的对策

临床应用建议：①替格瑞洛治疗过程中应尽量避免漏服；②漏服1次剂量，并不会影响抗血小板效果，无需补服。

（三）与其他抗栓药物的连用

1.与阿司匹林联用

临床应用建议：替格瑞洛与阿司匹林联合时，阿司匹林在初始负荷剂量（300mg）之后的维持剂量不应高于100 mg/d。

2.与GPI或静脉用抗凝药物联用

临床应用建议：替格瑞洛与GPI或肝素、低分子肝素联用时无需调整剂量，但出于安全性考虑，使用时仍需谨慎。

3.与口服抗凝药物联用

临床应用建议：暂不推荐替格瑞洛与口服抗凝药联用。

4.与PPI联用

临床应用建议：替格瑞洛与PPI联合使用是合理、安全的。

转自：心在线

责编：Yvonna