大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（MSIMI）。中国医师协会全科分会双心（心脏心理）学组根据现有研究进展、荟萃分析及国外相关指南制定了《心理应激导致稳定性冠心病患者心肌缺血的诊断与治疗专家共识》。

一、MSIMI定义

MSIMI，又称精神压力导致的心肌缺血，指患者在心理应激下诱发的心肌缺血，其不同于运动和药物负荷为诱发因素所导致的心肌缺血。这种心理应激除来源于心理、社会等因素外，同时还可通过标准刺激程序模拟，以用于诊断。

二、冠心病患者MSIMI的诊断

MSIMI不同于运动和药物负荷引发的心肌缺血，临床上没有明显的心前区不适等心肌缺血的症状，发作较为隐匿，而且发作时可能没有缺血的心电图表现。对于明确诊断的冠心病患者，判断其是否合并MSIMI，需给予一定的心理应激刺激，然后通过心电图、超声心动图、心肌灌注显像等方法观察有无心肌缺血的表现。此外，还可采用某些生物标志物和外周动脉压力计作为MSIMI的辅助诊断。

（一）诊断流程

1. 诱导试验

临床上可以采用标准刺激程序来施加心理应激，以诱发MSIMI，包括心算、伴随愤怒回忆的公众演讲、镜描和干扰性色卡测试等。

2. 心肌缺血的判断

常用的判断心肌缺血的方法包括心电图、超声心动图和心肌灌注显像，前二者因易于操作而更多地应用于临床与科研。

心理应激诱导试验测试进行到满5min时停止，立即进行超声心动图和心电图检查。相对于静息状态符合下列条件可以诊断MSIMI：①出现室壁运动异常或室壁运动异常恶化；②左室射血分数（LVEF）减少5%～8%；③心电图示2个或以上的导联发生ST段改变（压低或抬高）持续≥3个连续心跳。

（二）辅助检查

1. 心肌缺血诊断的生物标志物

B型利钠肽（BNP）作为一种诊断和排除左心室收缩功能异常的生物标志物在临床中广泛应用，同时也有研究认为BNP与心肌缺血有关。但是BNP作为诊断心肌缺血的生物标志物仍有诸多问题尚需明确，如患者合并心功能异常时如何鉴别，BNP诊断标准的最佳截点等。

2. 外周动脉压力计

外周动脉压力计测得的外周微血管对心理应激的反应可以作为冠状动脉压力变化的外周标志物。外周动脉压力计可用于临床MSIMI的监测。

三、冠心病患者MSIMI的治疗建议

可以从生活方式、行为心理学、西医和中西医结合等方面对冠心病患者MSIMI进行干预和治疗。

（一）生活方式干预

生活方式干预包括合理膳食、控制体重、适度运动、戒烟、限酒、保持良好的心理状态等，这些都是有确定临床意义的。本共识着重介绍适度运动。

运动强度，对于身体较好、病情稳定、经常运动的患者可达到70%～85%最大心率；对于体质弱、缺乏运动的患者应控制在60%～75%最大心率为宜。推荐运动时间为16：00～18：00，每次运动持续30～60 min，运动频率为3～5次/周。运动过程中如发现上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，表现为酸痛、烧灼感、紧缩感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）应停止运动，及时就医。

（二）行为心理学干预

冠心病患者MSIMI行为心理学干预包括认知行为疗法（CBT）和人际关系疗法。但相关的临床证据尚少，目前认为MSIMI在抑郁患者中的发病率较高。

（三）西医药物治疗

在规范使用包括抗凝、抗血小板、调脂药物在内的稳定性冠心病药物治疗基础上，还需针对MSIMI药物治疗。

1. β受体阻滞剂

相关研究证据有限。Andrews等的研究显示硝苯地平和阿替洛尔可能改善心理应激导致的室壁运动障碍；另有研究显示，美托洛尔可能改善MSIMI。

2. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）

SSRI是目前治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，适用于包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍和创伤后应激障碍等。（1）推荐剂量：推荐从最低剂量的半量（老年体弱者1/4量）开始用药，每5～7d缓慢加量1次，至最低有效剂量10 mg/d；（2）禁忌证：①对SSRI类过敏者；②禁止与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用；（3）注意事项：SSRI类药物镇静作用较弱，白天可服用。为避免自感乏力，倦怠等不适，可睡前服用。为减少胃肠道刺激的不良反应，可餐后服用。

3. 苯二氮䓬类药物

苯二氮䓬类药物具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛等作用。根据半衰期可分为长效和短效2类。常用的长效药物有地西泮、艾司唑仑等，常用短效药物有劳拉西泮、阿普唑仑等。其抗焦虑作用的选择性较高，小剂量即可明显改善焦虑患者恐惧、紧张、忧虑、失眠伴心悸、出汗、震颤等症状，对各种原因引起的焦虑均有明显疗效。用药时应注意呼吸抑制、成瘾等不良反应。

4. 坦度螺酮

坦度螺酮为5-羟色胺受体激动剂，主要作用于大脑边缘系统的 5-羟色胺1A受体，与苯二氮䓬类药物具有相同的抗焦虑作用，同时具有抗抑郁作用。研究表明，坦度螺酮能有效控制精神性压力导致的心血管系统功能变化，可降低血压、减缓心率，对可改善相关躯体和精神症状。坦度螺酮与SSRI类药物合用可增强抗抑郁、抗焦虑的疗效，减轻SSRI类药物引起的不良反应。

（四）中医药治疗

近年来，中医药在改善心肌微循环方面的优势受到关注，中西医结合治疗双心疾病在临床上应用越来越广泛，具有一定疗效。在冠心病常规用药基础之上加用抗焦虑抑郁药和（或）中药是中西医结合治疗MSIMI的常用组合。

转自：医脉通

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