2016年4月1日JACC发表了一份关于应用非他汀类药物降低高危患者胆固醇的专家共识。这是2016ACC发表的第一份关于临床策略的专家共识，该共识旨在为临床医师提供实践指导，主要针2013年ACC/AHA发布的《降低血胆固醇治疗减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南》未涵盖的部分患者。

自2013年ACC/AHA降胆固醇指南发布至今，美国FDA已批准前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK 9）可用于特定患者，最近发表的HPS2-THRIVE和IMPROVE-IT试验为非他汀类和他汀类联合治疗提供了新的证据。指南撰写委员会赞成将依折麦布10 mg，每天一次服用作为高危患者首选的非他汀类药物，但并不推荐烟酸作为补充的非他汀类药物治疗该类患者。与2013年指南一致，2016专家共识仍然首先推荐生活方式改变，包括饮食、运动和吸烟，然后再考虑他汀类药物治疗。

新共识提出了在有循证依据的他汀治疗之外是否加用非他汀类药物治疗的临床策略，针对的患者是2013年指南中指出的四个循证他汀获益组中的一组。撰写委员会也解释了其他几组患者的治疗策略，强调治疗应当个体化。

根据低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的下降百分比和绝对值，定义LDL-C的阈值，确定动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）净获益，对于决定是否要给予高危患者额外的非他汀治疗至关重要。撰写委员会强调这些并非是是否需要增加非他汀治疗的决定性因素，但却是个体患者复杂临床状况中需要考虑的因素。

另外，在开始非他汀治疗之前，还需要考虑的因素包括关于药物安全性和耐受性现有的科学证据级别水平、药物之间可能出现的相互作用、进一步降低LDL-C对于减少ASCVD事件的有效性、增加的费用、患者的舒适度、药物的储备、服药量的负荷、给药途径、是否会影响到患者对已有循证依据的药物治疗的依从性，更重要的是，新共识明确指出哪些患者是需要优先考虑补充非他汀治疗的合适人群。

“该共识文件第一次以一种全新的格式为临床医生提供事件指导与依据，主要是以数据为框架构建一个容易理解的临床流程方法”，ACC临床专家共识工作组的主席James L. Januzzi Jr.博士指出，“当然，与以往专家共识一样，这份文件包含了大量有价值的信息，因为ACC也认识到为工作繁忙的临床医生提供有用的临床决策帮助是非常重要的。我认为参与共识撰写的各位专家都出色地完成了这项艰巨的任务，不仅有助于临床医生理解合理运用非他汀治疗的重要性，同时也能指导临床医生在具体实践中合理应用非他汀药物。”

一、该专家共识的目标人群是基于最近的一些临床试验的高危患者，旨在解答对于该类患者降低LDL-C减少ASCVD的治疗推荐分歧。

二、2013ACC/AHA胆固醇指南定义了ASCVD风险减低的四类他汀治疗获益的人群：(1)21岁以上的临床诊断的ASCVD患者；(2)21岁以上LDL-C≥190 mg/dl的患者（并非继发于其他疾病）；（3）40～75岁无ASCVD，但是伴有糖尿病并且LDL-C在70～189 mg/dl的患者；（4）40～75岁无ASCVD和糖尿病，LDL-C在70～189 mg/dl，由汇总队列方程预估的ASCVD10年风险≥7.5％的患者。

三、2013年的指南推荐中高强度的他汀治疗用于一级和二级预防，出现不良反应、患者高龄、药物相互作用、合并症则需要调整剂量。

四、当前的专家共识主要是以2013年的胆固醇指南为基础，结合最新的关于烟酸、依折麦布、最近批准的PCSK9抑制剂（Alirocumab和Evolocumab）的临床试验数据。2013年的指南为当前的专家共识工作组制定补充非他汀类治疗共识提供了一个框架，有助于为各类特定的患者提供具体的建议。

五、该专家共识工作组解答了三个问题：（1）哪些患者需要考虑非他汀治疗；（2）哪些情况下需要考虑非他汀治疗，例如，何时LDL-C降低（具体的LDL-C降低百分数或治疗应当达到的LDL-C范围）达不到预期，达不到要求，或者降低的还不够，不能耐受他汀治疗的患者应当采取何种治疗；（3）如果确定要用非他汀治疗，那么应该考虑何种药物以及具体的用药规则。

六、任何一种非他汀治疗推荐的前提都必须是基于良好的生活方式。

七、与2013年指南一致，一旦开始降脂治疗，应当每3～12个月规则随访空腹LDL-C水平。

八、怀疑他汀不耐受的时候，应当暂时停用他汀治疗或减低他汀剂量，恢复用药应当优先选择2～3种其他代谢途径的他汀，对于长半衰期的他汀用药间隔应当在1～3周。

九、对于高危患者，比如存在ASCVD或LDL-C≥190 mg/ml，最大可耐受剂量的他汀仍然不能使LDL-C降低50％以上，可以考虑加用非他汀类药物。

十、共识还给出了在考虑补充非他汀治疗时的其他因素的建议，包括需要达到的LDL-C绝对值、现有药物安全性和耐受性的科学证据水平、药物相互作用的可能、进一步降低LDL-C对于减少ASCVD事件的有效性、费用、患者的舒适度、药物储备、服药量负荷、给药途径、是否会影响循证依据可靠的药物治疗的依从性、更重要的是哪些患者是需要优先考虑给予非他汀类治疗的合适人群。共识的工作组专家强调LDL-C水平并不是补充非他汀治疗的决定性因素，但却是个体患者复杂临床状况中需要考虑的因素。

十一、不能耐受他汀的高危患者也可以考虑转诊血脂专家和注册营养师，尤其是有家族性高胆固醇血症的患者。

十二、尽管一项关于ACS的临床研究显示中等剂量的他汀联合依折麦布治疗的有效性适中，但是考虑其安全性和耐受性，依折麦布仍然是目前大部分患者的首选非他汀类药物。

十二、胆汁酸螯合剂（BAS）可以考虑作为依折麦布不能耐受患者的二线治疗药物，但是不适用于甘油三酯300 mg/dl以上的患者。

十三、如果最大可耐受剂量的他汀和依折麦布仍不能使伴有ASCVD或家族性高胆固醇血症的高危患者达到治疗目标，那么可以考虑Alirocumab和Evolocumab。鉴于目前缺乏这类药物的长期有效性和安全性数据，不推荐用于无家族性高胆固醇血症患者的一级预防。

十四、对于纯合子高胆固醇血症（HoFH）患者，强烈推荐转诊血脂专家，联合他汀、非他汀类（依折麦布或BAS）治疗，必要时也可以考虑Lomitapide，Mipomerson和LDL分离治疗。LDL-分离也已经批准用于杂合子家族性高胆固醇血症（FH）。

转自：门诊新视野