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专家建议：中国冠状动脉血运重建的适宜性标准（试行）

发布于:2016-06-08 15:34 点击下载

药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科手术治疗是冠心病的主要治疗手段。然而，我国冠心病治疗领域也有一些问题和“不规范”，如何结合我国国情评价我国PCI 的规范化，是否存在过度应用？在哪些方面有所欠缺？患者接受PCI 后，是否真正得到获益？

2015 年初受国家卫生计生委的委托，国家心血管病中心发布了《中国冠状动脉血运重建的适宜性标准的建议（试行）》，一是望指导临床医生合理选择PCI 和冠状动脉旁路移植术（CABG）。二是在一定程度上评价医院对PCI 指证的选择情况，以判断医院是否存在应用不适宜的问题，以下为相关建议。

专家建议

一、中国血运重建适宜性标准需假定如下

（1）每项适应证包括患者的临床情况（诊断），症状的严重程度，是否存在无创检查证实的缺血，血管造影检查发现的冠状动脉病变程度以及治疗情况。

（2）不考虑冠状动脉造影的适宜性问题。

（3）除非特别指出，否则不存在冠状动脉左主干狭窄（≥ 50% 的管腔直径狭窄）或左前降支近段狭窄（≥ 70% 的管腔直径狭窄）。除非特别指出，也没有其他部位的严重冠状动脉狭窄病变。

（4）不考虑特殊临床情况，如：高龄，能否接受抗血小板药物，是否存在其他终末期疾病，患者不同意血运重建，技术上实施血运重建不可行，或可能存在其他增加手术风险的并发症等。

（5）冠状动脉狭窄的定义为：冠状动脉造影显示的最严重的非左主干病变血管≥ 70% 管腔直径狭窄。冠状动脉造影显示的最严重的左主干病变血管≥ 50% 管腔直径狭窄。非左主干的冠状动脉临界病变指管腔直径的狭窄≥ 50% 且<70%。

（6）所有患者均接受了标准的治疗，包括基于指南的一级或二级预防措施。

（7）抗缺血药物治疗包括硝酸酯类、β 受体阻滞剂和钙拮抗剂三类。对于稳定性心绞痛患者，最大的抗心肌缺血的药物是指≥ 2 种。

（8）冠状动脉介入医生和外科手术医生都经过了适当的临床培训并具有临床经验。

（9）PCI 和CABG 都与已经建立的治疗标准一致。

二、中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议采用的定义和标准

1 冠状动脉狭窄:

（1）左主干病变：冠状动脉造影显示的最严重的左主干狭窄病变≥ 50% 管腔直径狭窄。

（2）非左主干病变：冠状动脉造影显示的最严重的非左主干狭窄病变≥ 70% 管腔直径狭窄。

（3）临界病变：冠状动脉造影显示的最严重的冠状动脉狭窄病变狭窄≥ 50% 且<70%。

2 NSTEMI/UA 患者的危险分层:

NSTEMI/UA 患者有以下任一表现，其短期内死亡和非致死性心肌梗死风险将明显升高：

（1）48 h 内缺血性胸痛频繁发作。

（2）持续时间长（>20 min）的静息性胸痛。

（3）肺水肿、二尖瓣反流杂音新发或加重、第三心音、低血压、心动过缓、心动过速、年龄大于75 岁。

（4）心电图：静息心绞痛伴ST 段改变超过0.5 mm、新发束支传导阻滞、持续性室性心动过速。

（5）肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。

3 心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流危险分层：

可疑ACS 患者也可以进行TIMI 血流危险分层：

（1）年龄≥ 65 岁。

（2）≥ 3 个危险因素。

（3）既往确诊冠心病（冠状动脉狭窄≥ 50%）。

（4）既往7 天服用阿司匹林。

（5）严重的心绞痛（24 h 内发生≥ 2 次）。

（6）心电图ST 段改变≥ 0.5 mm。

（7）心肌标记物升高。有以上任意一条记1 分。低危：0~2 分（事件发生率<8.3%）；中危3~4 分（事件发生率<19.3%）；高危5~7 分（事件发生率41.0%）。

4 根据无创性检查方法进行的危险分层：

无创性检查方法包括心电图运动试验、心肌核素扫描、静息和负荷超声心动图、心功能测定等。根据患者无创性检查的结果可以进行初步的危险分层（表1）。

5 冠状动脉病变严重程度和预后的关系（表2）

6 加拿大心血管学会劳力型心绞痛分级

一级：平常的体力活动不会引起心绞痛，例如步行和上楼梯。心绞痛在紧张、剧烈运动，或者长时间的工作或娱乐时发生。

二级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200 m 以上或登一层以上的楼梯受限。

三级：日常体力活动明显受限，在正常情况下，以一般速度平地步行100~200 m 或登一层楼梯时可发作心绞痛。

四级：轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状。

7 中国冠状动脉血管重建适宜性标准

结合美国适宜标准的制定方法，经过两轮专家投票。

中国冠状动脉血管重建适宜性标准见表3~6