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2008-05-05 18:02:03 by: doctor2

——来自MATRIX 注册研究的结果   　　在本届ACC年会上,参会者也不时听到有关氯吡格雷用于PCI及支架置入患者的最新研究结果,现摘译其中几项研究刊登如下,以飨读者。     　　本届ACC年会上,美国George D. Dangas教授报告了一项以接受药物洗脱支架(DES)患者为基础的大规模注册研究,该研究为解答以下问题提供了重要线索:复杂冠心病患者遵医嘱需服用氯吡格雷多久?为何有些患者停止服用氯吡格雷?停药后患者长期转归如何?   　　晚期支架血栓是支架置入后一种不常见但是非常严重的并发症,发生于支架置入1年或1年后,可以导致心脏病发作甚至死亡。氯吡格雷长期治疗可能是避免出现晚期支架血栓的一个重要因素。患者对氯吡格雷的依从性是PCI术后转归的一个预测因素。但是,患者不依从治疗的发生率、不依从的原因以及FDA批准适应证外的DES置入患者术后1年停用氯吡格雷对晚期不良心脏事件的影响等还缺乏证据。   　　MATRIX注册研究是非常有价值的,因为它提供了现实生活中各种各样的患者,其中有很多并不符合FDA批准支架置入适应证的患者,即这些患者的DES置入是适应证外(off-label)的,但这在临床实践中是常见并合法的。     　　研究设计 　　共1510例患者被纳入该研究,他们与早期临床试验中入选的患者有很大差异。33.3%的患者既往有心脏病发作,44.4%既往接受过冠脉介入治疗,21%接受过冠脉旁路手术,33.7%有糖尿病,27.7%有不稳定性心绞痛。 　　在支架置入过程中,所有患者均接受阿司匹林、氯吡格雷和其他抗凝药物。支架置入术后使用阿司匹林 325 mg治疗1个月, 随后减至81 mg长期服用,并使用氯吡格雷75 mg/d治疗1年, 1年后的使用则遵循医嘱。     　　患者依从性 　　6个月时,10%(133/1324例)的被随访患者不再使用氯吡格雷。1年时,这一数字增加至17.4%(233/1338例),2年时增至33.2%(291/877例)。然而,在6个月时就不再接受氯吡格雷治疗的患者,几乎一半在随访1年或2年时再次使用氯吡格雷治疗。     　　停药原因 　　1年时,9.9%的患者停用氯吡格雷主要归因于医生的选择,5.2%因为出血,2.1%因为要手术,1.7%因为出现皮疹或过敏反应,0.4%因为费用问题。39.5%停药原因不明,41.2%的患者因为医生推荐的1年药物使用期到了而停药。     　　临床转归 　　研究者在不同时间点对患者的临床转归进行了评估,将患者分为持续用药组和停药组。1年时停用氯吡格雷的患者与持续用药者相比,死亡危险显著增高(4.8%对1.4%,P=0.005),但是,心源性死亡(1.1%对0.2%,P=0.054)、非心源性死亡(2.7%对1.0%,P=0.08)和不明原因的死亡(1.1%对0.2%,P=0.054)两组无显著差异。需要再次手术来治疗靶血管损伤或再次开通病变冠状动脉的患者停药组少于持续用药组(分别为0对5.5%,P=0.001和 0.5%对6.1%,P=0.002)。坚持使用氯吡格雷1年或<1年患者的转归见表 1。 　　研究显示, 2年内支架血栓发生率为0.9%,因为接受DES的患者86%为适应证外的患者,故这一发生率被认为是很低的。研究者将如此低的支架血栓发生率归功于支架是由经验丰富的国际知名心脏病专家置入的,并且35%的患者使用了血管内超声来保证支架置入的准确性。对12个月时停用氯吡格雷的患者随访显示其死亡率较高,且接受再次冠脉手术的机会较低。对停用氯吡格雷原因的分析显示,因急性事件或不良反应停药的患者,随访中死亡率似乎有增高的趋势(尤其是非心源性死亡)。有很大一部分停用氯吡格雷的患者在后续随访中再次使用氯吡格雷。因此,研究者认为,持续检测所显示的DES置入患者对双重抗血小板治疗的长期依从性是可以解释的。 　　表1 坚持用药患者的转归 氯吡格雷使用时间　　　　　　至少1年　　　<1年　　　　P值　 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 全因死亡率　　　　　　　　　　1.6% 　　　　2.5% 　　　0.21 心源性死亡　　　　　　　　　　　0 　　　　　0.4%　　　0.18 MI 　　　　　　　　　　　　　　0.6% 　　　　1.2% 　　　0.45 死亡/MI 　　　　　　　　　　　　1.9% 　　　　3.7% 　　　0.11 死亡 / MI/TVR 　　　　　　　　　7.8% 　　　　4.7% 　　　0.15 支架血栓　　　　　　　　　　　0.7% 　　　　　0 　　　　0.2 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－   　　TVR:靶器官血运重建 MI:心肌梗死     　　大剂量氯吡格雷显著降低择期PCI患者血小板活性 　　西班牙Dominick J.Angiolillo等进行的一项前瞻性随机研究证实,与目前推荐的75 mg剂量相比,氯吡格雷150 mg维持剂量可以更显著降低接受择期PCI患者的血小板活性,提高血小板抑制功能。 　　接受氯吡格雷治疗的患者如果剂量不足,抗血小板作用会不理想。大量报道显示,大剂量氯吡格雷可以改善氯吡格雷诱导的抗血小板效应。然而,目前有关大剂量维持治疗对血小板功能影响的相关证据不多。 　　该项回顾性研究共纳入40例择期PCI患者,患者随机接受氯吡格雷75 mg/d或150 mg/d维持剂量共30天,随后,继续使用75 mg氯吡格雷。所有患者均使用小剂量阿司匹林。30天和60天时用ADP诱导血小板聚集试验来检测血小板聚集功能。 　　结果显示,基线时两组患者人口学特点无差异。在30天时,与氯吡格雷75 mg组相比,氯吡格雷150 mg组患者ADP(20 μmol/L和5 μmol/L)诱导的血小板聚集率较低[(52±10)%对(63±11)%,P=0.002]。在60天时,所有患者继续服用75 mg氯吡格雷,两组血小板聚集率无显著差异,20 μmol/L ADP诱导的血小板聚集率为(61±10)%对(63±11)%(P=NS)。在两个检测时间点,血小板聚集抑制率150 mg组显著高于75 mg组[ADP 20 μmol/L诱导,(15±12)%对(-4±17)%,P<0.0001]。在接受氯吡格雷75 mg治疗的患者中,高血小板活性者(20 μmol/L ADP诱导的血小板聚集率>68%)对150 mg氯吡格雷的反应性高于中或低血小板活性者(P=0.01)。在5 μmol/L ADP诱导的血小板功能分析中也观察到了相似的结果。研究过程中未发生出血事件。 　　研究表明,在接受择期PCI的患者中,与目前推荐的75 mg维持剂量相比,150 mg氯吡格雷维持剂量可以更好地降低血小板活性,提高血小板抑制功能。     　　合理使用氯吡格雷降低支架置入患者心梗危险 　　支架置入患者如对氯吡格雷治疗的依从性不好,心肌梗死发生率可能会增高。美国Leonardo Tamariz等比较了支架置入后氯吡格雷使用者的心梗发生率,发现支架置入患者如果未根据医嘱合理使用氯吡格雷,心梗危险将会增加。 　　研究者对2003年1月1日至2005年6月20日间的一项大规模医疗保健管理计划进行了回顾性分析。5838例冠脉支架(DES或BMS)置入后接受氯吡格雷治疗的患者被纳入该研究,其中氯吡格雷的不合理使用定义为药物使用率低于80%。 　　结果显示,22%的患者不合理使用氯吡格雷,与合理使用者相比,这些患者较年轻[年龄为(62.7±11.9)岁对(63.5±11.5)岁],女性较多(37%对32%)。随访(20.3±7.2)个月后,8%不合理使用氯吡格雷的患者发生了心梗,合理使用氯吡格雷的患者中6%发生心梗(P<0.01)(图1)。在对支架类型、人口特点、心衰、入院时心梗、心血管危险因素等进行校正后,与合理使用氯吡格雷者相比,不合理使用者发生心梗的相对危险比为1.4。   <IMG height=275 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c0901.jpg" width=406> 图1 不合理使用氯吡格雷患者心梗危险增高

2008-05-05 18:03:43 by: doctor2

中国医学科学院阜外心血管病医院蒋立新     英国牛津大学临床试验和流行病学研究中心陈铮鸣   　　作者介绍 　　蒋立新,临床医学博士,硕士生导师。阜外心血管病医院阜外-牛津心血管疾病研究中心副主任、心力衰竭诊治中心副主任医师。曾担任第二项中国心脏病研究(COMMIT/CCS2)等大规模国际协作课题的中国地区协调人之一,现担任心肾保护研究(SHARP)及第二项心脏保护研究(HPS2-THRIVE)中国地区总协调人。 　　陈铮鸣,英国牛津大学流行病学教授。1993年获牛津大学博士学位。2006年起担任英国牛津大学流行病学教授,现任牛津大学临床试验和流行病学研究中心中国部主任。曾主持参与多项大规模临床试验和人群流行病学研究。是中国急性脑梗塞抗血小板治疗临床试验以及COMMIT/CCS2研究主要发起和组织者之一。目前是HPS2-THRIVE研究的主要研究者之一。     　　引人关注的大规模、多中心、随机临床试验——ONTARGET研究的主要结果于今年3月31日在美国心脏病学会(ACC)年会上公布,并于当日发表于著名的《新英格兰医学杂志》,成为近期心血管领域广泛讨论的热点。这是近几年来所发表的第四项直接对比血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体(1型)拮抗剂(ARB)疗效差异的大规模临床试验。本文将概要介绍该研究的背景、目的及主要结果,以期帮助临床医生解读研究结果对临床实践的指导意义。     　　ONTARGET研究背景 　　1. 肾素-血管紧张素系统(RAS)的病理生理作用 　　曾经在较长一段时间内,RAS被局限性地认为主要参与血压和水电解质平衡的调节,该系统功能失调与高血压、肾脏疾病和充血性心力衰竭的发病关系密切。因而,ACEI和(或)ARB被广泛用于上述疾病的治疗,且大量循证医学证据也证明了其改善这些疾病预后的价值。然而,愈来愈多的研究表明,血管紧张素Ⅱ还直接参与动脉粥样硬化和血栓形成的致病及发展过程。因而,从理论上推测,通过抑制血管紧张素转换酶或应用ARB阻滞血管紧张素Ⅱ的信号通路,可能阻断动脉粥样硬化形成或进展的事件链,从而改善预后。大规模国际多中心临床试验HOPE研究证实了ACEI的这一功效,为临床治疗动脉粥样硬化性疾病开辟了新的极为重要的治疗途径。   　　2. HOPE研究 　　HOPE研究的主旨是评价ACEI雷米普利(瑞泰)对非心力衰竭高危心脑血管病患者的疗效。该研究共纳入9297例55岁以上的非心力衰竭或低射血分数的如下心血管病高危患者:冠心病、卒中、外周血管病或糖尿病,且至少合并1种其他心血管高危因素(包括高血压、总胆固醇水平或低密度脂蛋白胆固醇水平升高、吸烟或微量白蛋白尿)。研究排除了血压控制不良的患者[入选时平均基线血压值为(139±20)/(79±11) mmHg]。患者随机接受雷米普利(10 mg/d)或安慰剂治疗平均4.5年。主要终点为心肌梗死、卒中或心血管死亡复合终点事件。 　　HOPE研究结果显示:雷米普利组主要终点事件发生率显著降低(安慰剂组为17.8%,雷米普利组为14%,相对危险为0.78,P<0.001)。除复合终点事件发生率显著下降外,雷米普利组各类其他终点的危险也较安慰剂组显著下降,其中心血管病死率降低26%。 　　HOPE研究结论性地证实:雷米普利治疗非心力衰竭或低射血分数的高危心血管病患者的疗效极为显著,不仅降低死亡率,而且可降低一系列其他临床事件发生的危险,所有差异均有统计学意义。对1000例患者使用雷米普利10 mg/d治疗约4年,即可累计减少约150个事件数,奠定了雷米普利在动脉粥样硬化性疾病中的明确治疗地位,使其成为公认的ACEI治疗金标准的比照物。     　　ONTARGET研究目的及主要结果 　　HOPE研究确立了雷米普利降低非心力衰竭高危心血管病患者病死率和病残率的显著疗效,但ARB单用或与ACEI合用对此类患者的疗效尚未明确。从理论上推测,ACEI与ARB联用具有更强的阻断RAS的效力,应可使患者获得更大的临床益处。既往在心衰患者中开展的临床试验(如CHARM)提示联合使用较单用ACEI疗效更佳。但两者合用对非心力衰竭的高危心血管病患者临床疗效如何,缺乏可靠的大规模临床试验证据。   　　1. 研究目的及设计 　　ONTARGET研究正是基于上述情况实施的,主要评价:①联合使用替米沙坦80 mg/d和雷米普利10 mg/d,是否比单用雷米普利10 mg/d能更有效地减少心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院的复合终点事件;②单独使用替米沙坦80 mg/d对上述复合终点的疗效是否至少不劣于(或可解读为等同于)雷米普利10 mg/d的疗效。 　　ONTARGET研究在40个国家的733个中心进行,共纳入25620例55岁以上的冠心病、外周血管病、脑血管病或糖尿病合并靶器官损害的高危心血管病患者,其中8576例接受雷米普利10 mg/d治疗,8542例接受替米沙坦80 mg/d治疗,8502例为两药合用。研究平均随访56个月。主要终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中和因心力衰竭住院组成的复合终点事件,与HOPE研究基本一致。次要终点为新发心力衰竭、糖尿病、心房颤动、痴呆或认知功能下降,以及肾病和血运重建。   　　2. 主要研究结果 　　主要研究结果见表1,停药率及停药原因见表2。此外,对次要终点,两药无差异,但联合用药显著增加肾功能损害发生危险。 　　ONTARGET是迄今规模最大的直接对比ACEI和ARB疗效差异的临床试验,设计严密。研究明确证实:替米沙坦组对主要终点事件(及次要终点事件,本文省略相应数据)的疗效不劣于,即等同于雷米普利组。替米沙坦组咳嗽及血管性水肿发生率低于雷米普利组,低血压症状发生率却高于后者,而总停药人数略少。 　　令人吃惊的是,两药合用与单用雷米普利相比,尽管收缩压下降幅度超过2~3 mmHg,但对于减少主要终点事件,疗效却并不优于后者,与此同时,低血压症状、晕厥、腹泻及肾损害发生危险显著增加。这一结果与近期发表的在合并心衰的心肌梗死后患者中进行的VALIANT研究(比较卡托普利50 mg tid,缬沙坦160 mg bid及两者合用)结果相似。     　　ONTARGET研究结果的临床实践意义 　　综上所述,ONTARGET研究毋庸置疑地证实:①替米沙坦80 mg/d与雷米普利10 mg/d联用,与单用雷米普利10 mg/d相比,对于降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院复合终点事件,不但未使疗效叠加,反而增加不良反应发生率,因而,两药不应联合用于治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者;②单用替米沙坦80 mg/d减少主要终点事件的疗效未优于单用雷米普利10 mg/d,两者疗效相近(即前者不劣于后者);③替米沙坦组咳嗽及血管性水肿发生率低于雷米普利组,但低血压症状发生率高于后者,而总停药人数略少。因而,在治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者时,应首选足量的ACEI进行治疗,对不能耐受ACEI如雷米普利的患者,使用ARB如替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。 <A href="http://www.ccheart.com.cn/supersite/batch.download.php?aid=497" target=_blank><IMG src="http://www.ccheart.com.cn/supersite/attachments/2008/05/18884_200805051807371.jpg" border=0></A> [ 本帖最后由 doctor2 于 2008-5-5 18:08 编辑 ]

2008-05-06 08:57:37 by: doctorkelvin

非常好的总结，感谢！

2008-05-05 17:56:41 by: doctor2

北京阜外心血管病医院     刘国仗   　　2008年3月31日美国芝加哥时间早上10:15,美国心脏病学会(ACC)第57届年会上,备受瞩目的以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)贝那普利为核心的高血压联合治疗研究——ACCOMPLISH(对收缩期高血压患者行联合治疗以减少心血管事件)研究结果终于浮出水面。该研究是迄今为止规模最大、以ACEI贝那普利为基础的联合治疗作为起始治疗、以心血管发病率和病死率为终点的研究。30个月的随访结果显示,ACEI贝那普利与钙离子拮抗剂(CCB)氨氯地平或氢氯噻嗪联合治疗,血压控制率高达80%,是目前为止所有多中心临床试验中血压控制率最高者。这项具有里程碑意义的研究进一步夯实了以ACEI为基础的高血压联合治疗策略,为提高血压达标率提供了更优化的治疗策略。     　　研究设计 　　ACCOMPLISH研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究,共纳入美国和欧洲约550个中心11462例患者,入选标准为年龄≥60岁、收缩期高血压(SBP≥160 mmHg)患者并伴有心血管或肾脏疾病或靶器官损害证据,或年龄≥55岁但有两种或更多心血管疾病或靶器官损害证据者。 　　基线时78%的受试者使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或ACEI,67%使用他汀,63%使用抗血小板药物。50%受试者肥胖(平均BMI=31 kg/m2),60%合并糖尿病。几乎所有受试者(97%)均接受降压治疗,其中74%曾使用2种及以上降压药,92%降压治疗1年以上,63%治疗5年以上,但基线时血压达标者(<140/90 mmHg)仅占37%。这些基线特征提示临床医师应对这些高危或极高危高血压患者采取更积极、更有效的治疗措施。 　　依据研究方案,所有受试者经过2周初筛期后,符合入选标准的患者被随机分入两个联合治疗组,接受ACEI贝那普利20 mg +氨氯地平5 mg 或贝那普利20 mg+氢氯噻嗪(HTCZ) 12.5 mg治疗,逐步上调至40 mg+10 mg和40 mg+25 mg。 　　研究主要终点为发生第一个心血管事件(非致死性、有临床证据的急性心梗,非致死性卒中、因不稳定性心绞痛住院、心脏复苏、冠脉血管成形术)或死亡的时间。计划随访5年。     　　研究结果 　　1. ACEI贝那普利为基础的联合治疗显著提高血压控制率 　　在入组前,大部分患者的血压未得到控制(基线达标率仅37.5%)。平均随访30个月后,患者总体血压控制率增至80%(图1),血压得到控制的患者增加了1倍以上。平均收缩压从145 mmHg降至130 mmHg以下,50%的患者无需再加用其他降压药物。     　　●意想不到的血压控制率—— 　　该研究采用了以ACEI贝那普利为基础的联合治疗,血压控制率是目前为止所有多中心临床试验中最高的(图2),且6个月时低血压发生率仅为1.8%。这主要得益于初始即应用了两种药物联合治疗,即ACEI贝那普利/CCB氨氯地平和ACEI贝那普利/HTCZ,表明联合治疗作为高血压起始治疗相对于单一药物而言是安全有效的,是更积极的血压治疗策略。老年收缩期高血压患者由于血管僵硬度明显增加,血压达标率很低,要使这些高危或极高危患者血压达标较难,而该研究如此高的血压控制率还得益于在短时间内药物加至最大剂量——1个月内将贝那普利剂量增至40 mg。治疗6个月后,两组血压控制率就达到73%,30个月时高达80%,收缩压则降至130 mmHg以下,也是既往试验所不能及的,这为高危患者血压达标提供了一种有效方法。并且,使用靶剂量贝那普利不仅能迅速有效降压,还可带来降压外心脑肾保护作用。     　　2. ACEI贝那普利联合CCB显著降低心血管事件发生率 　　平均随访39个月,与贝那普利/HCTZ治疗者相比,贝那普利/氨氯地平联合治疗者获得了更好的心血管保护——心血管事件发病率和死亡率降低20%(P=0.0002)(图3),心血管硬终点(心血管死亡、非致死性卒中和非致死性心梗)危险降低20%(P=0.007),而且患者因不稳定心绞痛住院和行冠脉血管成形术等情况减少,从而提高了患者生活质量,改善了预后。 　　两组收缩压仅相差0.7 mmHg能否解释20%的心血管事件发病率和死亡率降低?众所周知,对于高危高血压患者,血压是心血管事件的强独立危险因素,微小血压下降即可转化为临床益处。Levington研究(Lancet 2002,360∶1903)证实:收缩压下降2 mmHg,卒中死亡危险降低10%,缺血性心脏病死亡危险降低7%。但从ACCOMPLISH中期结果看,两组血压差异仅0.7 mmHg, 并不能全部解释主要终点20%的下降,因此,还要考虑药物本身对血管和代谢的影响。多项研究表明,ACEI贝那普利具有显著的降压和降压外心脑肾保护作用。贝那普利与氨氯地平对血管保护具有协同作用如增加内皮细胞NO生成,改善内皮功能,贝那普利可以改善胰岛素抵抗,氨氯地平对糖代谢的影响是中性的。但利尿剂对血管无保护作用,而且对糖代谢有不利影响,部分抵消了贝那普利的有益作用。因此,该研究中贝那普利/氨氯地平使血管事件发病率和死亡率降低20%主要是建立在ACEI贝那普利良好的血管保护基础上,同时贝那普利与氨氯地平对代谢和血管保护的协同作用进一步加强了两药联合治疗时的心血管益处。     　　●ACEI贝那普利在联合治疗中核心地位得到巩固—— 　　ACEI对高危高血压患者的益处已被广泛证实,因此ACCOMPLISH研究中两组都使用ACEI贝那普利。ACEI作为降压药已应用20余年,并被证实对老年、心衰、心梗、糖尿病、慢性肾病及动脉粥样硬化患者均有益。AASK、HOPE 研究证实,ACEI能减少心脏死亡、非致死性心梗、卒中、终末期肾病及心衰并发症,改善胰岛素抵抗,减少新发糖尿病,亦降低糖尿病患者心血管疾病发病率。 　　除降压之外,ACEI的益处主要与其作用机制有关,基础及临床证据证实,ACEI抑制血管收缩,改善内皮功能,强化抑制粥样硬化进展及血栓形成,进一步发挥靶器官保护作用。 　　2001年发表的关于ACEI的欧美专家共识中对目前常用ACEI亲和力排序的结果显示,贝那普利与喹那普利与血浆或组织ACE亲和力都最高。越来越多的证据(如BAFF、AIPRI、ESBARI、ROAD、HOPE等)证实,高组织亲和力ACEI 能更好地改善内皮功能,保护靶器官,从而改善患者预后。ACCOMPLISH研究进一步加强了ACEI贝那普利在联合治疗中的核心地位。     　　研究临床意义 　　●ACCOMPLISH研究为降低高血压高危患者的心血管危险提供了一种更优化的治疗策略,为起始联合治疗提供了强有力的证据。 　　ACCOMPLISH研究是高血压试验设计的一次革新——起始即联合治疗。该研究采用ACEI贝那普利和CCB氨氯地平联合治疗达到了极高的血压控制率,并较ACEI/利尿剂组心血管事件发病率和死亡率降低20%。 　　该研究结果对目前的治疗指南提出了挑战,当前指南多推荐高血压起始采用单药治疗,且推荐使用利尿剂作为初始治疗药物之一,在联合治疗方案中,利尿剂也被推荐为重要的组成成分。正如ACCOMPLISH研究主要研究者美国密歇根大学Kenneth Jamerson教授在ACC年会上公布研究结果时所言:“ACCOMPLISH研究显示ACEI/CCB联合治疗可降低高危高血压患者心血管事件发生率和死亡率,并且为将来高血压治疗指南的修改提供了证据。” 　　总之,越来越多的证据显示,多数高血压尤其是高危或极高危患者需要联合治疗才能达标,特定药物联合如ACEI贝那普利/CCB可更有效改善患者预后。ACCOMPLISH研究为高血压患者起始即采用以ACEI贝那普利为基础的联合治疗提供了证据,再次巩固了ACEI在高血压联合治疗中的重要地位,为临床医生选择优化的联合降压方案提供了强有力的循证证据。     <IMG height=196 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c080101.jpg" width=277> 图1 贝那普利/氨氯地平联合治疗组血压控制率高达80%   <IMG height=192 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c080102.jpg" width=263>  图2 ACCOMPLISH研究中的血压控制率是既往研究中最高者   <IMG height=186 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c080103.jpg" width=286> 图3 贝那普利/氨氯地平联合治疗组累计事件发生率降低20%

2008-05-05 18:02:03 by: doctor2

——来自MATRIX 注册研究的结果   　　在本届ACC年会上,参会者也不时听到有关氯吡格雷用于PCI及支架置入患者的最新研究结果,现摘译其中几项研究刊登如下,以飨读者。     　　本届ACC年会上,美国George D. Dangas教授报告了一项以接受药物洗脱支架(DES)患者为基础的大规模注册研究,该研究为解答以下问题提供了重要线索:复杂冠心病患者遵医嘱需服用氯吡格雷多久?为何有些患者停止服用氯吡格雷?停药后患者长期转归如何?   　　晚期支架血栓是支架置入后一种不常见但是非常严重的并发症,发生于支架置入1年或1年后,可以导致心脏病发作甚至死亡。氯吡格雷长期治疗可能是避免出现晚期支架血栓的一个重要因素。患者对氯吡格雷的依从性是PCI术后转归的一个预测因素。但是,患者不依从治疗的发生率、不依从的原因以及FDA批准适应证外的DES置入患者术后1年停用氯吡格雷对晚期不良心脏事件的影响等还缺乏证据。   　　MATRIX注册研究是非常有价值的,因为它提供了现实生活中各种各样的患者,其中有很多并不符合FDA批准支架置入适应证的患者,即这些患者的DES置入是适应证外(off-label)的,但这在临床实践中是常见并合法的。     　　研究设计 　　共1510例患者被纳入该研究,他们与早期临床试验中入选的患者有很大差异。33.3%的患者既往有心脏病发作,44.4%既往接受过冠脉介入治疗,21%接受过冠脉旁路手术,33.7%有糖尿病,27.7%有不稳定性心绞痛。 　　在支架置入过程中,所有患者均接受阿司匹林、氯吡格雷和其他抗凝药物。支架置入术后使用阿司匹林 325 mg治疗1个月, 随后减至81 mg长期服用,并使用氯吡格雷75 mg/d治疗1年, 1年后的使用则遵循医嘱。     　　患者依从性 　　6个月时,10%(133/1324例)的被随访患者不再使用氯吡格雷。1年时,这一数字增加至17.4%(233/1338例),2年时增至33.2%(291/877例)。然而,在6个月时就不再接受氯吡格雷治疗的患者,几乎一半在随访1年或2年时再次使用氯吡格雷治疗。     　　停药原因 　　1年时,9.9%的患者停用氯吡格雷主要归因于医生的选择,5.2%因为出血,2.1%因为要手术,1.7%因为出现皮疹或过敏反应,0.4%因为费用问题。39.5%停药原因不明,41.2%的患者因为医生推荐的1年药物使用期到了而停药。     　　临床转归 　　研究者在不同时间点对患者的临床转归进行了评估,将患者分为持续用药组和停药组。1年时停用氯吡格雷的患者与持续用药者相比,死亡危险显著增高(4.8%对1.4%,P=0.005),但是,心源性死亡(1.1%对0.2%,P=0.054)、非心源性死亡(2.7%对1.0%,P=0.08)和不明原因的死亡(1.1%对0.2%,P=0.054)两组无显著差异。需要再次手术来治疗靶血管损伤或再次开通病变冠状动脉的患者停药组少于持续用药组(分别为0对5.5%,P=0.001和 0.5%对6.1%,P=0.002)。坚持使用氯吡格雷1年或<1年患者的转归见表 1。 　　研究显示, 2年内支架血栓发生率为0.9%,因为接受DES的患者86%为适应证外的患者,故这一发生率被认为是很低的。研究者将如此低的支架血栓发生率归功于支架是由经验丰富的国际知名心脏病专家置入的,并且35%的患者使用了血管内超声来保证支架置入的准确性。对12个月时停用氯吡格雷的患者随访显示其死亡率较高,且接受再次冠脉手术的机会较低。对停用氯吡格雷原因的分析显示,因急性事件或不良反应停药的患者,随访中死亡率似乎有增高的趋势(尤其是非心源性死亡)。有很大一部分停用氯吡格雷的患者在后续随访中再次使用氯吡格雷。因此,研究者认为,持续检测所显示的DES置入患者对双重抗血小板治疗的长期依从性是可以解释的。 　　表1 坚持用药患者的转归 氯吡格雷使用时间　　　　　　至少1年　　　<1年　　　　P值　 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 全因死亡率　　　　　　　　　　1.6% 　　　　2.5% 　　　0.21 心源性死亡　　　　　　　　　　　0 　　　　　0.4%　　　0.18 MI 　　　　　　　　　　　　　　0.6% 　　　　1.2% 　　　0.45 死亡/MI 　　　　　　　　　　　　1.9% 　　　　3.7% 　　　0.11 死亡 / MI/TVR 　　　　　　　　　7.8% 　　　　4.7% 　　　0.15 支架血栓　　　　　　　　　　　0.7% 　　　　　0 　　　　0.2 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－   　　TVR:靶器官血运重建 MI:心肌梗死     　　大剂量氯吡格雷显著降低择期PCI患者血小板活性 　　西班牙Dominick J.Angiolillo等进行的一项前瞻性随机研究证实,与目前推荐的75 mg剂量相比,氯吡格雷150 mg维持剂量可以更显著降低接受择期PCI患者的血小板活性,提高血小板抑制功能。 　　接受氯吡格雷治疗的患者如果剂量不足,抗血小板作用会不理想。大量报道显示,大剂量氯吡格雷可以改善氯吡格雷诱导的抗血小板效应。然而,目前有关大剂量维持治疗对血小板功能影响的相关证据不多。 　　该项回顾性研究共纳入40例择期PCI患者,患者随机接受氯吡格雷75 mg/d或150 mg/d维持剂量共30天,随后,继续使用75 mg氯吡格雷。所有患者均使用小剂量阿司匹林。30天和60天时用ADP诱导血小板聚集试验来检测血小板聚集功能。 　　结果显示,基线时两组患者人口学特点无差异。在30天时,与氯吡格雷75 mg组相比,氯吡格雷150 mg组患者ADP(20 μmol/L和5 μmol/L)诱导的血小板聚集率较低[(52±10)%对(63±11)%,P=0.002]。在60天时,所有患者继续服用75 mg氯吡格雷,两组血小板聚集率无显著差异,20 μmol/L ADP诱导的血小板聚集率为(61±10)%对(63±11)%(P=NS)。在两个检测时间点,血小板聚集抑制率150 mg组显著高于75 mg组[ADP 20 μmol/L诱导,(15±12)%对(-4±17)%,P<0.0001]。在接受氯吡格雷75 mg治疗的患者中,高血小板活性者(20 μmol/L ADP诱导的血小板聚集率>68%)对150 mg氯吡格雷的反应性高于中或低血小板活性者(P=0.01)。在5 μmol/L ADP诱导的血小板功能分析中也观察到了相似的结果。研究过程中未发生出血事件。 　　研究表明,在接受择期PCI的患者中,与目前推荐的75 mg维持剂量相比,150 mg氯吡格雷维持剂量可以更好地降低血小板活性,提高血小板抑制功能。     　　合理使用氯吡格雷降低支架置入患者心梗危险 　　支架置入患者如对氯吡格雷治疗的依从性不好,心肌梗死发生率可能会增高。美国Leonardo Tamariz等比较了支架置入后氯吡格雷使用者的心梗发生率,发现支架置入患者如果未根据医嘱合理使用氯吡格雷,心梗危险将会增加。 　　研究者对2003年1月1日至2005年6月20日间的一项大规模医疗保健管理计划进行了回顾性分析。5838例冠脉支架(DES或BMS)置入后接受氯吡格雷治疗的患者被纳入该研究,其中氯吡格雷的不合理使用定义为药物使用率低于80%。 　　结果显示,22%的患者不合理使用氯吡格雷,与合理使用者相比,这些患者较年轻[年龄为(62.7±11.9)岁对(63.5±11.5)岁],女性较多(37%对32%)。随访(20.3±7.2)个月后,8%不合理使用氯吡格雷的患者发生了心梗,合理使用氯吡格雷的患者中6%发生心梗(P<0.01)(图1)。在对支架类型、人口特点、心衰、入院时心梗、心血管危险因素等进行校正后,与合理使用氯吡格雷者相比,不合理使用者发生心梗的相对危险比为1.4。   <IMG height=275 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c0901.jpg" width=406> 图1 不合理使用氯吡格雷患者心梗危险增高

ACC.2008会议专题

doctor2 发布于:2008-05-05 17:00

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2017年12月号总.

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