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ACC.2008会议专题

doctor2 发布于:2008-05-05 17:00

　　回味2008 ACC精彩时刻

　　2008年3月29日至4月1日，第57届美国心脏病学会(ACC)年会在美国芝加哥召开，众多对临床有着深远影响的大型研究结果问世。随着时间的逝去，更多理性思考后积淀的精华有待慢慢品味。

　　来源：中国医学论坛报（下同）

[ 本帖最后由 doctor2 于 2008-5-6 08:42 编辑 ]

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2008-05-05 18:02:03 by: doctor2

——来自MATRIX 注册研究的结果   　　在本届ACC年会上,参会者也不时听到有关氯吡格雷用于PCI及支架置入患者的最新研究结果,现摘译其中几项研究刊登如下,以飨读者。     　　本届ACC年会上,美国George D. Dangas教授报告了一项以接受药物洗脱支架(DES)患者为基础的大规模注册研究,该研究为解答以下问题提供了重要线索:复杂冠心病患者遵医嘱需服用氯吡格雷多久?为何有些患者停止服用氯吡格雷?停药后患者长期转归如何?   　　晚期支架血栓是支架置入后一种不常见但是非常严重的并发症,发生于支架置入1年或1年后,可以导致心脏病发作甚至死亡。氯吡格雷长期治疗可能是避免出现晚期支架血栓的一个重要因素。患者对氯吡格雷的依从性是PCI术后转归的一个预测因素。但是,患者不依从治疗的发生率、不依从的原因以及FDA批准适应证外的DES置入患者术后1年停用氯吡格雷对晚期不良心脏事件的影响等还缺乏证据。   　　MATRIX注册研究是非常有价值的,因为它提供了现实生活中各种各样的患者,其中有很多并不符合FDA批准支架置入适应证的患者,即这些患者的DES置入是适应证外(off-label)的,但这在临床实践中是常见并合法的。     　　研究设计 　　共1510例患者被纳入该研究,他们与早期临床试验中入选的患者有很大差异。33.3%的患者既往有心脏病发作,44.4%既往接受过冠脉介入治疗,21%接受过冠脉旁路手术,33.7%有糖尿病,27.7%有不稳定性心绞痛。 　　在支架置入过程中,所有患者均接受阿司匹林、氯吡格雷和其他抗凝药物。支架置入术后使用阿司匹林 325 mg治疗1个月, 随后减至81 mg长期服用,并使用氯吡格雷75 mg/d治疗1年, 1年后的使用则遵循医嘱。     　　患者依从性 　　6个月时,10%(133/1324例)的被随访患者不再使用氯吡格雷。1年时,这一数字增加至17.4%(233/1338例),2年时增至33.2%(291/877例)。然而,在6个月时就不再接受氯吡格雷治疗的患者,几乎一半在随访1年或2年时再次使用氯吡格雷治疗。     　　停药原因 　　1年时,9.9%的患者停用氯吡格雷主要归因于医生的选择,5.2%因为出血,2.1%因为要手术,1.7%因为出现皮疹或过敏反应,0.4%因为费用问题。39.5%停药原因不明,41.2%的患者因为医生推荐的1年药物使用期到了而停药。     　　临床转归 　　研究者在不同时间点对患者的临床转归进行了评估,将患者分为持续用药组和停药组。1年时停用氯吡格雷的患者与持续用药者相比,死亡危险显著增高(4.8%对1.4%,P=0.005),但是,心源性死亡(1.1%对0.2%,P=0.054)、非心源性死亡(2.7%对1.0%,P=0.08)和不明原因的死亡(1.1%对0.2%,P=0.054)两组无显著差异。需要再次手术来治疗靶血管损伤或再次开通病变冠状动脉的患者停药组少于持续用药组(分别为0对5.5%,P=0.001和 0.5%对6.1%,P=0.002)。坚持使用氯吡格雷1年或<1年患者的转归见表 1。 　　研究显示, 2年内支架血栓发生率为0.9%,因为接受DES的患者86%为适应证外的患者,故这一发生率被认为是很低的。研究者将如此低的支架血栓发生率归功于支架是由经验丰富的国际知名心脏病专家置入的,并且35%的患者使用了血管内超声来保证支架置入的准确性。对12个月时停用氯吡格雷的患者随访显示其死亡率较高,且接受再次冠脉手术的机会较低。对停用氯吡格雷原因的分析显示,因急性事件或不良反应停药的患者,随访中死亡率似乎有增高的趋势(尤其是非心源性死亡)。有很大一部分停用氯吡格雷的患者在后续随访中再次使用氯吡格雷。因此,研究者认为,持续检测所显示的DES置入患者对双重抗血小板治疗的长期依从性是可以解释的。 　　表1 坚持用药患者的转归 氯吡格雷使用时间　　　　　　至少1年　　　<1年　　　　P值　 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 全因死亡率　　　　　　　　　　1.6% 　　　　2.5% 　　　0.21 心源性死亡　　　　　　　　　　　0 　　　　　0.4%　　　0.18 MI 　　　　　　　　　　　　　　0.6% 　　　　1.2% 　　　0.45 死亡/MI 　　　　　　　　　　　　1.9% 　　　　3.7% 　　　0.11 死亡 / MI/TVR 　　　　　　　　　7.8% 　　　　4.7% 　　　0.15 支架血栓　　　　　　　　　　　0.7% 　　　　　0 　　　　0.2 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－   　　TVR:靶器官血运重建 MI:心肌梗死     　　大剂量氯吡格雷显著降低择期PCI患者血小板活性 　　西班牙Dominick J.Angiolillo等进行的一项前瞻性随机研究证实,与目前推荐的75 mg剂量相比,氯吡格雷150 mg维持剂量可以更显著降低接受择期PCI患者的血小板活性,提高血小板抑制功能。 　　接受氯吡格雷治疗的患者如果剂量不足,抗血小板作用会不理想。大量报道显示,大剂量氯吡格雷可以改善氯吡格雷诱导的抗血小板效应。然而,目前有关大剂量维持治疗对血小板功能影响的相关证据不多。 　　该项回顾性研究共纳入40例择期PCI患者,患者随机接受氯吡格雷75 mg/d或150 mg/d维持剂量共30天,随后,继续使用75 mg氯吡格雷。所有患者均使用小剂量阿司匹林。30天和60天时用ADP诱导血小板聚集试验来检测血小板聚集功能。 　　结果显示,基线时两组患者人口学特点无差异。在30天时,与氯吡格雷75 mg组相比,氯吡格雷150 mg组患者ADP(20 μmol/L和5 μmol/L)诱导的血小板聚集率较低[(52±10)%对(63±11)%,P=0.002]。在60天时,所有患者继续服用75 mg氯吡格雷,两组血小板聚集率无显著差异,20 μmol/L ADP诱导的血小板聚集率为(61±10)%对(63±11)%(P=NS)。在两个检测时间点,血小板聚集抑制率150 mg组显著高于75 mg组[ADP 20 μmol/L诱导,(15±12)%对(-4±17)%,P<0.0001]。在接受氯吡格雷75 mg治疗的患者中,高血小板活性者(20 μmol/L ADP诱导的血小板聚集率>68%)对150 mg氯吡格雷的反应性高于中或低血小板活性者(P=0.01)。在5 μmol/L ADP诱导的血小板功能分析中也观察到了相似的结果。研究过程中未发生出血事件。 　　研究表明,在接受择期PCI的患者中,与目前推荐的75 mg维持剂量相比,150 mg氯吡格雷维持剂量可以更好地降低血小板活性,提高血小板抑制功能。     　　合理使用氯吡格雷降低支架置入患者心梗危险 　　支架置入患者如对氯吡格雷治疗的依从性不好,心肌梗死发生率可能会增高。美国Leonardo Tamariz等比较了支架置入后氯吡格雷使用者的心梗发生率,发现支架置入患者如果未根据医嘱合理使用氯吡格雷,心梗危险将会增加。 　　研究者对2003年1月1日至2005年6月20日间的一项大规模医疗保健管理计划进行了回顾性分析。5838例冠脉支架(DES或BMS)置入后接受氯吡格雷治疗的患者被纳入该研究,其中氯吡格雷的不合理使用定义为药物使用率低于80%。 　　结果显示,22%的患者不合理使用氯吡格雷,与合理使用者相比,这些患者较年轻[年龄为(62.7±11.9)岁对(63.5±11.5)岁],女性较多(37%对32%)。随访(20.3±7.2)个月后,8%不合理使用氯吡格雷的患者发生了心梗,合理使用氯吡格雷的患者中6%发生心梗(P<0.01)(图1)。在对支架类型、人口特点、心衰、入院时心梗、心血管危险因素等进行校正后,与合理使用氯吡格雷者相比,不合理使用者发生心梗的相对危险比为1.4。   <IMG height=275 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c0901.jpg" width=406> 图1 不合理使用氯吡格雷患者心梗危险增高

2008-05-05 18:03:43 by: doctor2

中国医学科学院阜外心血管病医院蒋立新     英国牛津大学临床试验和流行病学研究中心陈铮鸣   　　作者介绍 　　蒋立新,临床医学博士,硕士生导师。阜外心血管病医院阜外-牛津心血管疾病研究中心副主任、心力衰竭诊治中心副主任医师。曾担任第二项中国心脏病研究(COMMIT/CCS2)等大规模国际协作课题的中国地区协调人之一,现担任心肾保护研究(SHARP)及第二项心脏保护研究(HPS2-THRIVE)中国地区总协调人。 　　陈铮鸣,英国牛津大学流行病学教授。1993年获牛津大学博士学位。2006年起担任英国牛津大学流行病学教授,现任牛津大学临床试验和流行病学研究中心中国部主任。曾主持参与多项大规模临床试验和人群流行病学研究。是中国急性脑梗塞抗血小板治疗临床试验以及COMMIT/CCS2研究主要发起和组织者之一。目前是HPS2-THRIVE研究的主要研究者之一。     　　引人关注的大规模、多中心、随机临床试验——ONTARGET研究的主要结果于今年3月31日在美国心脏病学会(ACC)年会上公布,并于当日发表于著名的《新英格兰医学杂志》,成为近期心血管领域广泛讨论的热点。这是近几年来所发表的第四项直接对比血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体(1型)拮抗剂(ARB)疗效差异的大规模临床试验。本文将概要介绍该研究的背景、目的及主要结果,以期帮助临床医生解读研究结果对临床实践的指导意义。     　　ONTARGET研究背景 　　1. 肾素-血管紧张素系统(RAS)的病理生理作用 　　曾经在较长一段时间内,RAS被局限性地认为主要参与血压和水电解质平衡的调节,该系统功能失调与高血压、肾脏疾病和充血性心力衰竭的发病关系密切。因而,ACEI和(或)ARB被广泛用于上述疾病的治疗,且大量循证医学证据也证明了其改善这些疾病预后的价值。然而,愈来愈多的研究表明,血管紧张素Ⅱ还直接参与动脉粥样硬化和血栓形成的致病及发展过程。因而,从理论上推测,通过抑制血管紧张素转换酶或应用ARB阻滞血管紧张素Ⅱ的信号通路,可能阻断动脉粥样硬化形成或进展的事件链,从而改善预后。大规模国际多中心临床试验HOPE研究证实了ACEI的这一功效,为临床治疗动脉粥样硬化性疾病开辟了新的极为重要的治疗途径。   　　2. HOPE研究 　　HOPE研究的主旨是评价ACEI雷米普利(瑞泰)对非心力衰竭高危心脑血管病患者的疗效。该研究共纳入9297例55岁以上的非心力衰竭或低射血分数的如下心血管病高危患者:冠心病、卒中、外周血管病或糖尿病,且至少合并1种其他心血管高危因素(包括高血压、总胆固醇水平或低密度脂蛋白胆固醇水平升高、吸烟或微量白蛋白尿)。研究排除了血压控制不良的患者[入选时平均基线血压值为(139±20)/(79±11) mmHg]。患者随机接受雷米普利(10 mg/d)或安慰剂治疗平均4.5年。主要终点为心肌梗死、卒中或心血管死亡复合终点事件。 　　HOPE研究结果显示:雷米普利组主要终点事件发生率显著降低(安慰剂组为17.8%,雷米普利组为14%,相对危险为0.78,P<0.001)。除复合终点事件发生率显著下降外,雷米普利组各类其他终点的危险也较安慰剂组显著下降,其中心血管病死率降低26%。 　　HOPE研究结论性地证实:雷米普利治疗非心力衰竭或低射血分数的高危心血管病患者的疗效极为显著,不仅降低死亡率,而且可降低一系列其他临床事件发生的危险,所有差异均有统计学意义。对1000例患者使用雷米普利10 mg/d治疗约4年,即可累计减少约150个事件数,奠定了雷米普利在动脉粥样硬化性疾病中的明确治疗地位,使其成为公认的ACEI治疗金标准的比照物。     　　ONTARGET研究目的及主要结果 　　HOPE研究确立了雷米普利降低非心力衰竭高危心血管病患者病死率和病残率的显著疗效,但ARB单用或与ACEI合用对此类患者的疗效尚未明确。从理论上推测,ACEI与ARB联用具有更强的阻断RAS的效力,应可使患者获得更大的临床益处。既往在心衰患者中开展的临床试验(如CHARM)提示联合使用较单用ACEI疗效更佳。但两者合用对非心力衰竭的高危心血管病患者临床疗效如何,缺乏可靠的大规模临床试验证据。   　　1. 研究目的及设计 　　ONTARGET研究正是基于上述情况实施的,主要评价:①联合使用替米沙坦80 mg/d和雷米普利10 mg/d,是否比单用雷米普利10 mg/d能更有效地减少心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院的复合终点事件;②单独使用替米沙坦80 mg/d对上述复合终点的疗效是否至少不劣于(或可解读为等同于)雷米普利10 mg/d的疗效。 　　ONTARGET研究在40个国家的733个中心进行,共纳入25620例55岁以上的冠心病、外周血管病、脑血管病或糖尿病合并靶器官损害的高危心血管病患者,其中8576例接受雷米普利10 mg/d治疗,8542例接受替米沙坦80 mg/d治疗,8502例为两药合用。研究平均随访56个月。主要终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中和因心力衰竭住院组成的复合终点事件,与HOPE研究基本一致。次要终点为新发心力衰竭、糖尿病、心房颤动、痴呆或认知功能下降,以及肾病和血运重建。   　　2. 主要研究结果 　　主要研究结果见表1,停药率及停药原因见表2。此外,对次要终点,两药无差异,但联合用药显著增加肾功能损害发生危险。 　　ONTARGET是迄今规模最大的直接对比ACEI和ARB疗效差异的临床试验,设计严密。研究明确证实:替米沙坦组对主要终点事件(及次要终点事件,本文省略相应数据)的疗效不劣于,即等同于雷米普利组。替米沙坦组咳嗽及血管性水肿发生率低于雷米普利组,低血压症状发生率却高于后者,而总停药人数略少。 　　令人吃惊的是,两药合用与单用雷米普利相比,尽管收缩压下降幅度超过2~3 mmHg,但对于减少主要终点事件,疗效却并不优于后者,与此同时,低血压症状、晕厥、腹泻及肾损害发生危险显著增加。这一结果与近期发表的在合并心衰的心肌梗死后患者中进行的VALIANT研究(比较卡托普利50 mg tid,缬沙坦160 mg bid及两者合用)结果相似。     　　ONTARGET研究结果的临床实践意义 　　综上所述,ONTARGET研究毋庸置疑地证实:①替米沙坦80 mg/d与雷米普利10 mg/d联用,与单用雷米普利10 mg/d相比,对于降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院复合终点事件,不但未使疗效叠加,反而增加不良反应发生率,因而,两药不应联合用于治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者;②单用替米沙坦80 mg/d减少主要终点事件的疗效未优于单用雷米普利10 mg/d,两者疗效相近(即前者不劣于后者);③替米沙坦组咳嗽及血管性水肿发生率低于雷米普利组,但低血压症状发生率高于后者,而总停药人数略少。因而,在治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者时,应首选足量的ACEI进行治疗,对不能耐受ACEI如雷米普利的患者,使用ARB如替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。 <A href="http://www.ccheart.com.cn/supersite/batch.download.php?aid=497" target=_blank><IMG src="http://www.ccheart.com.cn/supersite/attachments/2008/05/18884_200805051807371.jpg" border=0></A> [ 本帖最后由 doctor2 于 2008-5-5 18:08 编辑 ]

2008-05-06 08:57:37 by: doctorkelvin

非常好的总结，感谢！

2008-05-05 17:42:36 by: doctor2

北京协和医院     方全 　　2008 ACC年会心律失常领域以心衰起搏治疗和房颤治疗为主题。传统心律失常研究正向着其他领域渗透，尤其是心衰治疗，以及心衰患者猝死预防和监护方面，体现了以人为本的医疗质量追求，也反映了人作为一个整体，其各个机能之间相互协调的重要性。     　　CARISMA研究结论——高度房室传导阻滞独立预测猝死 　　CARISMA研究是首项应用闭环记录仪（Loop Recorder），评价心肌梗死后心功能不全患者的心律失常及其长期预后的研究。 　　该研究对297例急性心肌梗死后3～21天，左室射血分数（LVEF）<40%的患者，置入心脏闭环记录仪，记录心律失常情况，并评价其预后价值。随访1.9年结果显示，137例（46%）患者记录到“有意义”的心律失常，其中86%患者并无症状。这些心律失常情况包括窦性心动过缓、窦性停搏、房颤、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、室速或室颤，其中新发房颤率高达27%。多变量分析显示，高度房室传导阻滞是心脏性猝死的唯一独立预测因素。     　　链接1 CARISMA研究点评 　　CARISMA研究主要研究者、丹麦Gentofte医院Thomsen教授：目前，LVEF>35%的心梗后患者并不是常规置入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）的适应人群，然而，闭环记录仪可提供该人群发生心脏性猝死的预警信息，特别是对于检测到心律失常发生的患者。闭环记录仪应作为一项诊断工具，对心肌梗死后患者提供临床及器械治疗指导。但是该仪器每台2000美元的费用，以及患者对置入性诊断仪器的排斥，阻碍了该治疗手段常规应用于临床。 　　CARISMA研究组正在进行一项亚组分析，来评估左束支传导阻滞患者与死于房室传导阻滞者是否具有相似之处。     　　REVERSE研究结论——CRT可逆转轻度心衰者左室重构 　　REVERSE研究显示，对于无症状或轻度症状性心衰患者，心脏再同步化治疗（CRT）可逆转其左室重构，并可减少心衰住院风险。 　　该研究纳入610例纽约心功能（NYHA）Ⅰ~Ⅱ级的心衰和左室功能障碍患者，随机分入CRT联合优化药物治疗组，以及单一药物治疗组，对比两种治疗策略效果的差异。 　　治疗1年时结果显示，在优化药物治疗基础上联合CRT治疗，未能显著改善患者的临床转归，如CRT治疗组患者的6分钟步行测试结果，以及NYHA分级并不显著优于药物治疗组患者。然而，与单一药物治疗相比，CRT治疗组患者的左室收缩末与舒张末容积指数显著降低，LVEF显著升高。此外，CRT治疗组患者因心衰而首次住院的时间显著晚于药物治疗组。     　　链接2 REVERSE研究点评 　　美国克利夫兰医学中心Lindsay教授：仅凭REVERSE研究结果提示CRT治疗可轻度改善心功能，并不能得出心衰早期患者需要CRT治疗的结论。这些患者可能在一定时间内，无需CRT这样价格昂贵的治疗，除非到了不得不求助于CRT治疗的时候。 　　瑞典Karolinska大学医院Linde教授：REVERSE研究结果提示，CRT治疗可以延缓无症状或轻度心衰患者的疾病进展过程，这些患者接受CRT治疗后的效果，并非仅是轻度改善心功能如此简单，因为心功能的改善将对心衰的长期转归起到积极作用。 　　美国南伊利诺伊大学Shelton教授：对于CRT治疗无症状或轻度心衰患者的益处，需要更多大型研究来进一步做出解释。目前相关指南不推荐CRT应用于NYHAⅠ~Ⅱ级的心衰患者，而REVERSE研究尚不足以改变这一点。     　　HAT研究结论——家庭应用AED未能降低心脏猝死率 　　HAT研究显示，家庭应用自动体外除颤（AED）仪器，并不能降低心脏性猝死率。 　　该研究纳入7001例有心肌梗死史、无ICD置入指征的轻度心脏性猝死患者，并将其随机分入AED治疗组或对照组。AED应用者在其因心脏性猝死发生而拨叫急救电话，或进行心肺复苏之前接受AED治疗，对照组患者则在心脏性猝死时直接拨打急救电话或接受心肺复苏治疗。 　　随访37.3个月结果显示，AED治疗组与对照组中，分别有6.4%和6.5%的患者死亡，两组患者的死亡率无显著性差异。所有心脏性猝死原因中，仅有35.6%为快速性心律失常。此外，HAT研究发现，无1例AED仪发生不恰当放电。     　　链接3 HAT研究点评 　　美国宾夕法尼亚大学Callans教授：目前AED还不足以完全担当起挽救生命的“救世主”角色。今后要更多地对心脏病患者进行教育，控制其危险因素，做好心脏疾病的一级预防工作。 　　美国西雅图心脏研究学会Bardy教授：HAT研究显示的心脏性猝死发生率低于预计值，这可能与HAT研究人群中的药物治疗与血运重建治疗普及率较高有关，这一点也可能与该研究得出的中性结论有关。 　　AED应用安全，可终止室颤，挽救相当数量的生命。目前，AED应用率无下降趋势。 　　至于AED的适用人群，需关注无症状性长QT间期患者，这些患者相对年轻，无ICD应用适应证，可能会死于心律失常。目前有试验正对这些人群在家庭应用AED的预后进行研究，随访时间可能长达10年之久。 　　意外的收获：HAT还带来了意外的收获。HAT研究中，有7例到该研究组患者家中的拜访者或其邻居，因发生心脏性猝死借用AED仪器进行治疗，而成功终止了室颤，其中2例幸存。Bardy教授风趣地说，现在邻居之间已不仅限于互借一碟食糖了，可能某一天邻居会敲门说：“嘿，我可以借用你的AED仪器吗？”     　　心衰家庭监护研究结论——健康教育等同于家庭监测系统 　　心衰家庭监护研究发现，对心衰患者的健康教育效果，与复杂的家庭心衰监测系统效果相当。 　　该研究对315例女性或非白人男性心衰患者，随机给予两种不同家庭监护方式。其一为以家庭为基础的心衰监测系统（HFMS），另一种方式是以疾病教育为主的标准心衰护理（SC）方式，并比较这两种不同监护方式的效果差异。 　　6个月随访显示，HFMS效果与SC相当，且花费较多。HFMS与SC组的心血管死亡和住院的联合发生率分别为21.2%与28.8%，住院日分别为10天与9.3天，均无显著性差异。HFMS与SC组患者的医疗花费分别为17837美元与13886美元。     　　链接4 心衰家庭监护研究点评 　　美国匹兹堡大学Soran教授：心衰家庭监护研究结论提示，对于接受很好药物治疗联合健康教育的患者，很难进一步改变疾病的自然进展过程。该研究结论证实了对高龄心衰患者进行健康教育的重要性。   <IMG height=101 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c030101.jpg" width=200> 　　图1 闭环记录仪     　　闭环记录仪的尺寸比一包口香糖还要小,大约6 cm长,2.5 cm宽,0.8 cm厚。在局麻下,通过15~20分钟的手术可将闭环记录仪置入胸壁皮肤下。   <IMG height=200 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c030102.jpg" width=160> 　　图2 CRT导线放置示意图     　　2根导线分别置入右房及右室,第3根导线经冠脉窦送入左室游离壁的静脉血管中。   <IMG height=166 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c030103.jpg" width=200> 　　图3 AED仪器     　　美国每年有25万人死于心脏性猝死,其中,半数心脏性猝死发生于公共场所,等待救护车将耗费宝贵的急救时间,使猝死者的存活率降至5%~6%,而AED的应用将改善这一现状。   <IMG height=87 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c030104.jpg" width=200> 　　图4 HFMS系统     　　HFMS系统由3部分构成,分别为前端、交互系统与终端。HFMS系统旨在使医疗资源更有效地利用。

2008-05-05 17:45:23 by: doctor2

上海交通大学医学院瑞金医院心脏科     施仲伟 　　2008 ACC有关慢性心力衰竭专题的重点是,合理应用目前已经证实有效的药物和治疗措施,提高治疗质量,使各个阶段的心力衰竭患者均能最大程度获益。然而,目前治疗急性心力衰竭的新型药物及手段仍然乏善可陈。以下分别介绍ACC会议上,慢性心力衰竭领域中的SEISMIC研究,以及急性心力衰竭领域中的HORIZON-HF、PROTECT与MOMENTUM研究。     　　SEISMIC研究结论——骨骼肌成肌细胞移植未改善心功能 　　SEISMIC研究证实,自体骨骼肌成肌细胞植入治疗心力衰竭,技术上可行,且不增加心律失常风险,治疗后心功能未见恶化,似有改善倾向,但与对照组相比,数项心功能评估指标均无显著差异。 　　该研究对心肌梗死后心力衰竭患者随机给予自体骨骼肌成肌细胞植入治疗,或常规药物治疗,比较两者的安全性与有效性。随访6个月结果显示,干细胞治疗组与药物治疗组分别有15例和14例患者发生了持续性心律失常,然而,两组患者的左心室射血分数(LVEF)、室壁厚度,以及6分钟步行时间均无显著差异。     　　链接1 SEISMIC研究点评 　　美国加利福尼亚大学Dib教授:虽然该研究未证实自体骨骼肌成肌细胞植入治疗可改善LVEF,然而,该种治疗对心力衰竭患者是可行的,并且可能缓解患者症状。 　　MARVEL研究:在双盲、多中心、随机对照MARVEL研究中,研究者采用同种自体骨骼肌成肌细胞,对330例纽约心功能Ⅱ~Ⅲ级的充血性心力衰竭患者进行治疗研究。该研究由美国哥伦比亚大学医学中心的Sherman教授牵头,正在美国与欧洲进行,是迄今为止同类研究中最大规模的一项研究。     　　HORIZON-HF研究结论——大剂量Istaroxime可改善左室舒张功能 　　HORIZON-HF研究提示,对于急性失代偿性心力衰竭患者(ADHF),大剂量istaroxime可改善血流动力学和左室舒张功能,而较小剂量只能轻度改善血流动力学指标。 　　该研究纳入120例ADHF患者,随机给予其istaroxime 0.5、1.0、1.5 μg/(kg·min) 静脉滴注6小时,或给予安慰剂,比较不同治疗方法的疗效差异。 　　结果显示,与对照组相比,接受istaroxime治疗的患者,其肺毛细血管楔压显著降低,心率显著减慢。此外,应用1.5 μg/(kg·min)该药患者的收缩压显著下降、左心室舒张期末容积显著减少、心脏指数显著提高。     　　链接2 Istaroxime作用机制 　　Istaroxime:是一种Na+-K+-ATP酶抑制剂,其药理作用有异于洋地黄,可能具有同时改善左室收缩及舒张功能的作用。 　　Istaroxime与洋地黄相比,可更好地增强心肌收缩力,并可减少心律失常发生。该药的半衰期较短,其代谢产物无活性。 　　Istaroxime可增加肌浆网钙ATP酶2a(SERCA2a)活性,作用于衰竭心脏的异常钙循环,起到正性肌力及正性松弛的双重作用(图1)。 　　目前,istaroxime治疗ADHF的Ⅱ期临床研究正在进行中。     　　PROTECT研究结论——Rolofylline有助于延缓肾功能恶化 　　PROTECT 探索性研究发现,给予ADHF患者rolofylline 30mg/d治疗,可能有助于延缓肾功能恶化,并有降低死亡或心力衰竭住院率的倾向,且不良反应事件发生无显著性增加。 　　该研究纳入301例急性心力衰竭患者,随机给予rolofylline 30 mg/d、20 mg/d、10 mg/d,或安慰剂治疗。随访60天结果发现,rolofylline 30 mg/d组患者中,血清肌酐水平增加>0.3 mg/dl的发生率显著低于安慰剂组。此外,rolofylline 30 mg/d组患者的死亡或心力衰竭再住院率与安慰剂组无显著差异(19%对33%)。     　　链接3 PROTECT研究点评 　　美国加利福尼亚大学Massie教授:在治疗心力衰竭过程中,需注重肾功能的保护。当前的一些心力衰竭治疗方法,如利尿剂的应用可能会使肾功能恶化。而PROTECT Pilot研究初步证实了rolofylline可延缓肾功能恶化,为心力衰竭治疗过程中肾功能的保护带来新的希望。 　　应用rolofylline 30 mg/d治疗,显然比小剂量给药更为有效,并且rolofylline 30 mg/d延缓肾功能恶化的作用也最强。因此,未来可应用该剂量继续进行研究,以进一步明确该药的益处。 　　Rolofylline:是一种新型选择性腺苷A1受体拮抗剂,通过抑制肾小管近端钠的重吸收,增加利尿作用。此外,该药还可作用于入球小动脉,阻断腺苷诱导的血管收缩作用,增加肾脏血流量和肾小球滤过率。     　　MOMENTUM研究结论——主动脉血流增加装置可改善心室做功 　　MOMENTUM研究显示,应用持续主动脉血流增加装置治疗4天,可改善左心室做功,但未能显著降低主要临床终点事件。 　　该研究纳入168例慢性心力衰竭急性失代偿、药物治疗未能控制症状的患者,并将其随机分成2组。对照组继续进行优化药物治疗,治疗组采用持续主动脉血流增加装置(在主动脉自身血流基础上,叠加低流量持续血流)治疗94小时。 　　随访65天后结果显示,与对照组相比,治疗组患者的心脏指数显著提高。肺毛细血管楔压、死亡或心力衰竭住院累计发生率、脑卒中、下肢缺血、肾功能衰竭或肺栓塞发生率无显著差异。然而,治疗组的大出血发生率显著高于对照组。     　　链接4 MOMENTUM研究点评 　　美国加利福尼亚大学圣迭戈医学中心Greenberg教授:虽然MOMENTUM研究并未达到研究一级终点,但是该研究证实,持续主动脉血流增加装置联合常规药物治疗的疗效优于单一药物治疗。 　　一直以来,失代偿心衰的相关治疗进展蹒跚前行,成效不尽如人意,该研究结论有可能为医生提供一种针对该病的新型治疗手段。然而,该研究并不能对持续主动脉血流增加装置疗效做出定论,目前认为该治疗手段对于一小部分患者,可能产生临床净获益。至于该治疗的相关出血风险,可通过医生对股动脉解剖特点的进一步熟知,或改进装置设计,如将该装置改进为完全置入式等方法来减少出血风险(图2)。 　　图1 SERCA2a-受磷蛋白系统     　　如图所示为正常心脏与衰竭心脏中,SERCA2a-受磷蛋白系统对心肌兴奋-收缩耦联的调节作用。Istaroxime通过上调SERCA2a依赖性Ca2+摄取活性,来恢复心肌舒张与收缩功能。   <IMG height=200 src="http://www.cmt.com.cn/article/080424/c040102.jpg" width=104>     图2 持续主动脉血流增加装置     　　该装置用以持续增加主动脉,尤其是降主动脉的血流,有助于改善心衰者的异常循环情况。

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