文 赵连友（中国医师协会高血压专业委员会主任委员、第四军医大学唐都医院心内科教授）

    目前一些大型临床试验结果进一步明确了降压的目标值：一般患者血压应＜140/90mmHg，伴有糖尿病、肾脏病等高危患者血压应＜130/80mmHg，老老年高血压＜150/90mmHg。多数研究表明，达到目标血压，绝大部分患者需要2种或2种以上降压药物联合治疗。不过，高血压病联合用药治疗方案的选择还需遵循一定的原则。

    联合用药降压益处大

    高血压常由多种因素所致，一种降压药物只能针对一种发病机制，难以对所有患者有效。研究发现，单药治疗只能控制40%～50%病人的血压达到目标水平（β受体阻滞剂单药只能控制55%患者血压，ACEI及ARB达60%，CCB达65%～70%），联合用药可干预多种降压机制，增强30%以上的降压效果，使血压达标率在80%以上。

    Sharma观察氨氯地平联和替米沙坦治疗210例2级高血压患者12周的血压控制率，结果显示联合治疗组降低收缩压达27.4%，舒张压达20.1%，血压反应率达87.3%；单用氨氯地平仅有16.6%、13.3%及69.3%。国内报道吕雄胜等研究认为对于3级高血压患者，缬沙坦联合氨氯地平与单用氨氯地平相比收缩压及舒张压均有明显下降，两组疗效比较分别为56.6%和28.13%（P＜0.05)。而Sharma的研究还发现联合组踝部水肿及总不良反应发生率均低于单用组，证明联合用药可以减少不良反应的发生率。

    高血压患者因脏器损害产生相关疾病导致致残率及死亡率增加，因此，脏器保护是高血压治疗的最终目标。研究也证实，联合降压可起到保护脏器，减少并发症的作用。　　

    如何选择联合用药方案

    由于高血压发病机制及其复杂，联合用药时，需使用多种不同作用机制的药物。如高血压发病机制有RAS系统激活及交感神经兴奋，因此，β受体阻滞剂联合ACEI或ARB有利于患者达到目标血压。另外，降压药物的副作用易引起服药依从性差，降低服药率，影响高血压控制率。因此，采用抵消其副作用的其他降压药物联合，可达到治疗目的。如CCB联合β受体阻滞剂，后者减轻前者引起的脸红副作用；ACEI联合CCB，前者可减轻CCB引起的踝部水肿；氯沙坦联合利尿剂，可减弱尿酸增加及低血钾副作用。

    但值得注意的是，不同类不同品种药物不宜联合应用。其原因在于，疗效不互补、相同作用机制不同种类药物联合后疗效增加不明显，而副作用反而增加，如尼群地平联合硝苯地平，依那普利联合卡托普利。另外，副作用叠加的药物、两种相互减弱降压疗效的药物也不能联合应用。如CCB不能长期与利尿剂联合应用，因为CCB可引起交感兴奋，利尿剂也可以引起交感兴奋，长期应用将减弱降压效果。

    常用联合用药治疗方案为CCB联合β受体阻滞剂，或CCB联合ACEI或ARB，或CCB联合氢氯噻嗪（HCTZ），或ACEI或ARB联合HCTZ，或β受体阻滞剂联合HCTZ，以及ACEI或ARB联合β受体阻滞剂等。　　

    联合用药注意事项

    需要强调的是，联合用药必须各类药物剂量减少一半，因为两种降压效果会有叠加作用，如不减少剂量会增加副作用，可能引起血压过低，产生较多的不良反应，减低患者服药依从性。联合用药还应该注意个体化，不要群体化治疗。例如，选药应有针对性，对有危险因素的患者，应根据高血压脏器损害及心血管并发症等不同情况分别对待，采用不同的联合用药。

    总之，高血压病优化联合用药治疗是提高高血压控制率重要的方法。合理的联合用药是保护脏器重要的措施，降低高血压病致残率及死亡率的重要策略。

    文章来源：医药经济报