文 / 郭文怡 第四军医大学西京医院

    2010 年ESC 针对PCI 的内容不多，有一个关于PCI 失败的相关内容对此进行了总结和分析，并针对近年来PCI 技术尚未解决的问题进行了比较全面的分析和论述。

    1.PCI 失败

    Brian O’Murchu 对PCI 术开展以来经常发生的PCI 术失败的情况进行了总揽。综合大量文献显示早年PTCA 的成功率和失败率以及原因，1994 年早期进行的几项前瞻性随机临床研究的结果显示，在当时PCI 的失败原因主要包括：支架释放失败率大约在2%，支架内血栓大约在3.5%。

    由于早期的支架内血栓发生率更高，运用了不同的抗凝和抗血小板方案，导致在血栓发生率减少的同时，出血的发生率升高。直到目前双联抗血小板制剂+ 高压支架释放技术的出现，既可减少支架内血栓，又保证可以接受的出血发生率。

    而且在PCI 早期，仅仅依靠冠脉造影的观察，以为已经很满意的结果，经血管内超声技术（IVUS）发现按支架内最小面积达到70%球囊扩张面积来算，80%并未达到理想的支架释放。

    讲者举例说Colombo 在1995 年所做的一项研究，359例PCI 患者使用了IVUS 对病变进行检查，对70%认为扩张不满意的病变进行了额外的后扩张，96%达到IVUS 认为的满意结果，6 个月随访显示支架内血栓为1.6%、MI 5.7%、CABG 6.4%、死亡还是存在不够理想的状态。

    讲者认为IVUS 的全面应用在DES 时代变得更加重要，因为IVUS 的早期应用，不但可以检查支架释放是否完美，而且可以直接影响远期的预后。但是2008年Ray P发表在欧洲心脏杂志的一项研究却显示：虽然IVUS 组无ST 生存可能性从无IVUS 组的2%降低到0.7%，P=0.013，但12 个月时TLR却没有差异。

    而且DES 时代的到来，又出现了支架未完全贴壁的新问题。早期贴壁不良和晚期贴壁不良也不能混为一谈，所以即便是早期使用了IVUS，也未必影响到晚期支架贴壁不良的发生。因此认为，至今虽然技术获得了很大发展，但PCI 依然存在支架无法完美释放的问题。而直到现在，也无法达到全面应用IVUS 来监测支架的理想释放。

    2. 再狭窄

    即便是到了DES 时代，再狭窄依然是无法忽视的问题。Kastrati 等2005 年发表在JAMA 的一项荟萃分析结果显示，对3329 例完全不加选择的患者，使用SES 或PES，进行造影随访发现，11.2%的患者发生了再狭窄。说明DES 仅仅只是减少了再狭窄，而并未消灭再狭窄。

    一项2006 年发表的研究中，2119 例患者中，84%为复杂病变，75%以上为B2/C 型病变，27%为糖尿病患者，结果从病变特征看，CTO 病变和小血管病变与再狭窄有关；从使用的药物涂层来看，特别是在小血管病变，雷帕霉素更加优越于紫杉醇。

    3. 支架内血栓（ST）

    早在BMS时代，就存在ST。只是那时需要关注的内容太多而未引起高度的重视。一项荟萃了28,821 例患者的研究显示，BMS时代ST 发生率为1.7%。2008 年发表的波恩- 鹿特丹研究随访4年的8146例患者中192 例发生了确定性的ST，发生率为3.3%，发生密度为1.0/100个患者年，每年发生率0.53%（95%IC 为0.44 ～ 0.64）；其中死亡10.6%、MI4.9%，由于ST直接导致的死亡率为0.4%。

    Park 等2010 年发表在NEJM 的REAL-LATE 和ZEST-LATE 研究，纳入2007 年7 月～ 2008 年9 月2701例DES 患者，已经规范使用标准抗血小板治疗12 个月后，随机分为继续使用双联抗血小板治疗组和阿司匹林组。随访至1年时累计死亡或MI 两组未见差异（0.7 vs. 0.5）；虽然两组各自只有300 例患者随访至2 年时，未见组间差异，却依然可以看出似乎双联抗血小板治疗组结果更差的趋势；而有趣的是，ST 发生率在两组间却完全没有差异。因此, 延长双联抗血小板治疗是否值得提倡，依然还需要更多的证据。

    当然，与PCI 失败相关的内容可能还不止以上这些，还有比如支架断裂、动脉瘤（与支架晚期贴壁不良相关）等，虽然发生率低，但都需要引起足够的注意。

    目前很多新型支架在研，虽然尚未显示出尚佳表现，但依然带给我们曙光。

    文章来源：《医心评论》2010年第8期