在第9 届中国介入心脏病学大会（CIT）上，经导管心血管治疗（TCT）会议主席、美国哥伦比亚大学Martin B. Leon 教授发表了题为“介入心脏病学的遗产：既往成就和未来机遇”的主旨演讲。Leon 首先回顾了介入心脏病学的历史，在肯定介入技术给心脏病患者带来的前所未有的获益之余，清晰地认识到介入治疗正处于变革的前夜。他认为，一味追求技术并非当前迫切需求，介入心脏病学亟待可持续的远见性创新，应以实现未被满足的需求为己任。

    “变化正在全球范围内积聚力量，美国已处于变革的前夜。”Martin Leon 站在CIT 的舞台上忧心忡忡。“介入心脏病学正处于十字路口。COURAGE 研究和SYNTAX 研究之后，药物治疗和外科搭桥手术正在强势回归，在医药企业获利受到政策限制的情况下，冠脉介入成长的空间正在逐渐缩小。”

    在纪念先驱Andreas Gruentzig 完成首例介入治疗30 年之后，Leon 认为，介入心脏病学已经度过了经验主义的“口口相传”时代、粉碎了号称药物洗脱支架（DES）的血栓问题是“100 万个定时炸弹”的罗塞预言（罗塞曾创立了一个宗教组织，以错误地预测世界末日著称），跨越经验医学拥抱循证医学而成为现代医学专业之后，已经进入了反思医学价值观的后循证医学时代。因为，“循证医学不是完美的，如果对研究数据的解释是偏颇的，循证医学反而带来的是思想的混乱，必须要了解影响分析临床决策的方方面面。”

    分析当前的形式，他认为，世界上大部分地区的PCI 手术量和从中获取的经济收益已经达到了平台期，今后十年内不会继续增量。美国冠脉介入的市场已经走上了下坡路，DES的价格持续下滑，加之政府已收紧了对介入器材上市许可的监管，现在美国已交出了介入治疗获利全球第一的宝座。

    “无论对患者，还是对医疗系统，我们相信都是创伤越小越好。这就意味着，不论何时行介入治疗都是最好的；我们对技术上瘾；我们对基础研究、临床试验和循证医学着迷；我们依赖医学影像技术；我们喜欢新的观念，参加会议和接受培训；我们有市场意识，喜欢冒险，随时准备拥抱新的治疗方法。我们也喜欢多学科合作和全球合作。”这些都是 Leon眼中的介入心脏病学的遗产。

    创新

    但是，创新的概念则有了天翻地覆的变化。“在以前，一想到创新，我们脑海里就会浮现出实验室中天才孤独的背影，比如发明大王爱迪生和苹果掌门人乔布斯，创新就是创造价值。而新的创新观念根本就不是天才在实验室中苦思冥想，而是社会、政治和经济的‘合力’创造出一种生态系统（ecosystem）。”

    他认为，以前的传统创新模式饱受诟病。实际上，技术创新也可一分为二，分别是可持续发展（Sustaining）的“远见性”模式和“短视性”的破坏性（Disruptive）模式。可持续发展的模式通常整合了多种技术，有助于我们改善医疗质量，提高核心竞争力，有持续改进的模式，“在急性心肌梗死的救治方面，从1955 年到现在，ST 段抬高心肌梗死的死亡率下降了80%。我们日积跬步，整合了多种技术、药物、院前急救，多年的摸索，迫使我们改变了质量评价体系，成绩也令人瞩目。”

    “短视性”模式则奉行了另外一种价值观，特点是更便宜、更简单、更方便，只为在市场上能够赚一口饭吃。不可否认，“短视性”模式创造了市场，在与标准治疗方法较量时，很快就能取得局部优势。但是，这种模式在改变整个治疗模式的同时，暗藏着很大的风险。以介入治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗三支血管病变患者为例，确实我们看到，搭桥手术后患者还痛苦地仰卧在病榻时，接受介入治疗的患者很快就能行走自如，谈笑风生。但患者的长期预后却不能一概而论。

    突围

    “ 医学创新已经登上了悬崖峭壁，面临着危机，技术和医生诊室之间就是死亡谷。”Leon 认为，从临床发现新技术带来的问题再悬崖勒马的时间太长了。自2005 年以来，美国的生物技术从研发、获得资助到上市的时间都明显缩短，“我们太热衷于技术了。”

    实际上，Leon 的思想与奥巴马的“人造卫星时刻（Sputnik Moment）”一脉相承。“人造卫星时刻”是1957 年前苏联抢先发射人类首枚人造卫星后，美国政府深受刺激，用来描述自己惊慌失措，担心丧失科技领先地位的焦虑心情的词汇。

    他以《世界是平的》一书的作者托马斯· 弗里德曼在纽约时报上的文章来描述自己的感想，“我们确实在喜欢华而不实的‘炒作’。中国和印度是否在全球化进程中采用务实的态度，不去效仿花里胡哨的新技术？这些沉睡的巨人是否在20 年中已完成基础的技术和教育设施，成为创新的枢纽，而我们对此视而不见呢？”他认为，美国正面临着技术优势不断丧失的危机。“我们不能对此漠不关心。”

    临床需求日益变化。PCI 技术的进步和演化已成功解决了冠状动脉狭窄的主要问题，“确实，虽然慢性完全闭塞病变（CTO）需要介入治疗，左主干也需要保护，但这些终归难以明显改观患者的预后，进一步优化介入的结果已非目前的迫切需要”。

    专业越划分越细，围墙文化和固步自封终归被人唾弃，多学科整合模式已经呼之欲出。Leon 认为，SYNTAX 研究就是这方面的佼佼者。有史以来，心内科、介入医生和心外科站在一起，共同为患者出谋划策，也由此使介入治疗登上了一个新的台阶。

    在美国，介入似乎有应用受限的倾向，正在面临全力突围。Leon 认为，这种变化在中国还没有任何苗头。中国正在成为新兴的市场，影响力日渐增强。去年阜外心血管病医院单中心例数超过8000 例，堪称史无前例。

    未来

    医学创新已步入新的纪元。未来的医学创新应当能解决未满足的临床需求，体现医学的价值。介入应在充分理解病理生理机制的基础上，采用创伤更小的技术方案，以循证医学证据为依托，以医生培训和教育为延伸，创造介入治疗发展机会。

    介入的未来在哪里？ Leon 认为介入医学发展的新趋势是，发现重大临床问题，若问题通过外科或药物治疗仍不能解决，那么就需要创造性研发介入方法。

    Leon 的预测是结构性心脏病、高血压、心肌疾病和一些活学活用的（Out-ofthe-box）概念。结构性心脏病是一个令人兴奋的领域，这是因为结构性心脏病是常见病，需要跨学科合作，对目前的介入手段依赖性很高，最重要的是市场潜力巨大。2010 年全球超过450 个中心进行了2.5 万例经皮瓣膜置入（TAVI）手术。Leon 还提到了他去年在《新英格兰医学杂志》上公布的PARTNER 研究的结果喜人，进行5 例TAVI 手术就可挽救1 个人的生命。左心耳封堵和经皮射频消融去除肾交感神经治疗顽固性高血压都将会为介入治疗带来大量的患者。介入治疗心肌疾病主要是指心力衰竭治疗方面的新兴方法，如监测心衰进展的器械、调节收缩同步性和心室辅助装置等。

    Leon 所指的活学活用是指勃起功能障碍（ED）的介入治疗。全球有3 亿男性存在ED，其中80% 是阴部动脉粥样硬化。Medtronic Zen 试验正在探讨佐他莫司药物洗脱支架对于药物治疗欠佳的ED 患者的疗效。

    “现在，我们需要反思，要想重温过去的辉煌，我们必须转向，要以实现未被满足的需求为己任。介入心脏病学界必须主动出击，浇灌未来介入心脏病学发展的土壤。”尽管介入心脏病学面临挑战，Leon 似乎找到了从危机到救赎的转变，“只要与时俱进，适应社会的发展，介入心脏病学仍将处于最好的时代。”（杨进刚 阜外心血管病医院）

    文章来源：《医心评论》