作者：北京大学人民医院 刘健 曹成富 王伟民

    左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥ 50% 的病变，占冠脉造影病例的2.5% ～ 10%。根据Ellis 和Miketic 等提出的供血分类，可将左主干病变分为有保护（存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环）与无保护（不存在上述移植血管桥和自身的侧支循环）两种类型。在所有冠状动脉病变类型中，无保护左主干病变（ULM）预后最差，非血运重建ULM 3 年死亡率可高达37%。CABG 一直是ULM 治疗的金标准，但是，越来越多的研究证实，对于某些左主干病变，PCI 可成为一种行之有效的治疗方法。因此，ACC/AHA 最新指南将无保护左主干病变PCI 推荐等级从Ⅲ级上升为Ⅱ b 级。本文将综述目前常用的ULM危险分层方法。

    1、SYNTAX 积分

    SYNTAX 积分主要根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠状动脉病变的复杂程度（见表1，参考www.syntaxscore.com）。SYNTAX研究的左主干亚组危险分层分析结果将SYNTAX 评分为0 ～ 22 分的病变定义为轻度，评分23 ～ 32 分的病变定义为中度，≥ 33 分的病变定义为重度。2年随访结果，MACCE 发生率：轻度病变PCI 组19.4%，CABG 组17.4% ；中度病变PCI 组22.8%，CABG 组16.4% ；重度病变PCI 组28.2%，CABG 组15.4%。在CABG 组，随SYNTAX 积分升高，MACCE 有降低趋势，但无统计学意义，而在PCI组，MACCE 随SYNTAX 积分升高而升高。对于轻度和中度患者，PCI 与CABG 对MACCE 的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。而对于重度复杂病变的患者，CABG 仍然占有明显优势。因此，SYNTAX 积分为低危和中危的患者，PCI 可以作为CABG 的替代治疗。

    尽管SYNTAX 积分可以为高危左主干病变患者最佳血运重建策略选择（PCI或CABG）提供指导，但SYNTAX 积分显示的是患者的基线特征，而不是临床结果。SYNTAX 研究2 年随访结果显示，SYNTAX 积分是PCI 患者MACCE 的独立预测因子，但在CABG 患者却没有获得相似的预测作用。Chakravarty 等人评估了328 例无保护左主干患者血运重建的长期预后，其中PCI 组120 例，CABG 组208 例，结果显示，SYNTAX 积分是PCI 患者MACCE 的独立预测因子（47.7%，SYNTAX 积分≥ 20 vs. 76.6%，SYNTAX 积分＜ 20；P=0.02），但SYNTAX 积分不能预测CABG 组患者的长期预后。MAINCOMPARE研究共入选1580例左主干患者（819例患者行PCI术，761 例行CABG 术），患者根据其病变及解剖特点进行SYNTAX 评分，分为：低危（＜ 22），中危（23 ～ 36）和高危（＞ 36）。研究的初级终点是MACE（死亡、Q 波心肌梗死及卒中），反映其安全性，二级终点事件是MACCE（死亡、Q 波心肌梗死及卒中、TVR），评估其有效性。结果显示，SYNTAX 评分仅是行PCI 患者的3 年MACE 风险较弱的预测因子（C-index=0.63），而在行CABG 的患者，预测效果更差（C-index=0.53）。总的C-index 值是0.53。SYNTAX评分并不能预测 MACCE 发生率（C-index=0.59）。研究者认为：SYNTAX 积分不能评估左主干行血运重建患者的长期预后，无论是行PCI 或CABG 术。

    表1 SYNTAX 积分计算法则

1、左冠或右冠优势
2、每一病变的动脉段
3、完全闭塞
　 i 病变段数
　 ii 闭塞时间（＞ 3 个月）
　 iii Blunt stump
　 iv 桥侧支
　 v 阻塞远端可视第一动脉段
　 vi 分支受累
4、三叉病变
　 i 病变段数
5、分叉病变
　 i Medina 分型
　 ii 远端主支和分支成角
6、主动脉开口病变
7、严重扭曲病变
8、病变长度＞ 20mm
9、严重钙化
10、血栓
11、弥漫病变/ 小血管病变
　 i 病变段数

    注：狭窄程度＞ 50%，血管直径＞ 1.5mm 的病变均可运用上述SYNTAX 积分运算法则，所有病变积分之和即得到最终SYNTAX 积分。

    2、EuroSCORE

    SYNTAX 积分只考虑了病变的复杂程度，而没有考虑患者的因素，EuroSCORE 评分系统参考患者的年龄、性别、心脏功能、肺功能、肾功能、临床状态（是否不稳定型心绞痛，近期MI）和血流动力学情况等因素综合评估（见表2），可评价患者整体手术风险，与 CABG 临床事件发生率有很好的相关性。该评分系统一项注册研究显示，当 EuroSCORE 积分为0 ～ 2 分时，CABG 死亡率为0.18%，积分为3 ～ 5 分时，CABG 死亡率为3.0%，积分为6 分时，CABG 死亡率为11.2%。

    目前虽没有专门评估EuroSCORE积分在ULM患者CABG手术中应用的研究，但是在CABG 手术EuroSCORE 数据库中有超过4000 例的ULM 病变患者，这足以评估EuroSCORE 积分在ULM 患者中CABG 手术风险的有效性。

    目前多项临床研究均证实EuroSCORE 是行PCI 术的ULM患者发生MACCE 的独立预测因子。在SYNTAX研究左主干病变亚组中，EuroSCORE 均是冠状动脉血运重建（PCI 或CABG）发生MACCE 的独立预测因子（OR 1.21，P ＜ 0.001）。Rodes-Cabau 等人对249 例无保护左主干病变患者随访23 个月显示，EuroSCORE ≥ 9 是PCI 或CABG 发生MACCE 的最强的预测因子。Kim 等人应用EuroSCORE 评估了324 例行PCI 的ULM 患者，平均随访26.3 个月，EuroSCORE ＞ 5，即手术高危组，是死亡/ 心梗的独立预测因子（P =0.02），预测能力C- 统计量为0.61。因此，目前的临床研究证实，EuroSCORE是预测PCI 或CABG 患者死亡或发生MACCE 的有效方法。

    研究也显示，当SYNTAX积分为22～32分且EuroSCORE积分＞ 4 分，PCI 组与CABG 组的无MACCE 生存率相当（P= 0.71）；而EuroSCORE 积分＜ 4 分，则PCI 组的无MACCE生存率明显低于CABG 组（P = 0.04）。因此，在实际临床决策中，应该联合使用EuroSCORE 和SYNTAX 积分评估CABG或PCI 的风险，做出有利于患者的选择。对于手术高危患者（EuroSCORE ＞ 5），应首先考虑PCI，当SYNTAX 积分＞ 32时，应首先考虑CABG。

    表2 EuroSCORE 积分  

    NERS（new risk stratification）积分由陈绍良教授提出，该评分系统共包括54 个参数（17 个临床参数，4 个技术操作参数，33 个冠脉造影参数，见表3）。与SYNTAX 积分相比，NERS积分增加了患者的临床因素及PCI过程中的操作因素。陈绍良教授应用NERS 评分系统评估了337 例接受PCI治疗的左主干病变患者，并与SYNTAX 积分做比较。试验观察的主要终点事件为MACE，包括心肌梗死、全因死亡、靶血管血运重建等。结果显示，NERS ≥ 25 分的敏感性及特异性分别为92% 和74.1%，明显高于SYNTAX 高危积分（敏感性和特异性分别为70.5% 和35.2%，P ＜ 0.001），这可能反映了NERS 评分系统中所增加的患者的临床因素及操作相关因素。亚组分析显示，NERS 低积分与SYNTAX 低危积分有相似的预测价值，随访过程中MACE 发生率均较低。因此，对于接受PCI 的无保护左主干患者，NERS 积分对MACE的预测价值明显高于SYNTAX 积分，NERS ≥ 25 分是累积MACE 和支架内血栓的唯一的独立预测因子（P ＜ 0.001）。

    表3 NERS 评分系统   

    4、GRC

    GRC（global risk classification）是评估无保护左主干患者接受PCI 治疗的风险的另一项评分系统，它将SYNTAX 积分和EuroSCORE 积分结合在一起，同时包含了患者的冠脉造影因素以及临床因素。GRC高风险定义为SYNTAX积分＞27分并且EuroSCORE 积分＞ 6 分；GRC 中等风险定义为SYNTAX积分＞ 27 分并且EuroSCORE 积分≤ 6 分，或SYNTAX 积分≤ 27 分并且EuroSCORE 积分＞ 6 分；GRC 低风险定义为SYNTAX 积分≤ 27 分并且EuroSCORE 积分≤ 6 分（见表4）。

    Capodanno 等人在255 例因左主冠脉病变而行PCI 治疗的患者中，检测了GRC 的预测性能。结果表明，当EuroSCORE被拟合进SYNTAX 评分系统时，与单用SYNTAX 积分相比，预测心脏死亡率的C- 统计量从0.681 提高至0.732。将EuroSCORE 加入模型后的显著性似然比检验χ2=4.109（P =0.043），重新分类的净改善是26%（P=0.002）。 随访两年，SYNTAX 积分低、中、高危组心脏死亡率分别为3.9%、5.4% 及21.9%，GRC 低、中、高危组心脏死亡率分别为1.6%、16.0% 及31.4%。因此，对于2 年心脏死亡率，与单纯SYNTAX 评分（P=0.006，C- 统计量为0.747）和单纯EuroSCORE（P=0.005，C- 统计量为0.708）相比，GRC 显示（P ＜ 0.001，C- 统计量为0.756）有最好的预测和区分能力。

    表4 GRC 评分系统

    对于接受冠状动脉血运重建的无保护左主干患者，尽管目前有SYNTAX、EuroSCORE、NERS、GRC 等不同的危险分层模型，但每一种模型都在不同的人群中进行评估，并且随访时间、研究终点事件各不相同，存在明显的异质性。因此，目前仍急需一种完善的危险评分系统来指导无保护左主干患者的最佳血运重建策略。

    文章来源：《医心评论》