—— 北大人民医院李学斌教授专访

    在CIT2011 的“心导管术基础”培训专场上见到北大人民医院李学斌教授，今年他讲授了房间隔穿刺的基本技巧，并参加了临时起搏器安装技巧的讨论。会下他说，这些基本技能的培训是非常重要的，除此之外，对于年轻医师来讲，“摸爬滚打”式的心脏电生理基本功的历练则是决定他们日后是否能够成为一个真正的心脏电生理专家而非手术匠的关键。

    再次见到他是在人民医院介入中心的医生办公室里，他利用手术的间歇接受了采访。本想通过这次采访更多地从人文层面了解李学斌其人和人民医院心内科电生理室。但谈到电生理，就毫无疑问地被带到了他的世界。之前，了解他的人说“李学斌的手很巧，他的手术非常漂亮”。当时我在想，这样的人在医学界通常会选择向外科发展，而他却恰恰选择了心脏电生理这个理论性极强的内科专业。当问他为什么又捧起了起搏器植入后感染的导线拔除这个风险极高的“烫手山芋”时，他反问道：“那些患者已经找到北大人民医院，我们再不做还能把他们推给谁？”

    医心：您1988 年大学毕业，1994 年考入北京大学人民医院心内科，师从郭继鸿教授攻读心脏电生理方向的研究生，正式加入了人民医院心内科团队。您为什么会选择心脏电生理作为自己终身的事业而不是其他的专业呢？

    李学斌教授：之所以选择心脏电生理专业可能与我中学时代对物理学，尤其是电学的兴趣有关。当时，我成绩最好的科目是物理。大学的专业选择了医学，在来到人民医院之前也从事过大内科的其他专业，但始终对心电图有特殊的偏好，我想这是很重要的。一个人要在事业上取得成就，首先要对自己的事业抱有浓厚的兴趣。在我报考研究生的时候，郭继鸿教授作为导师正在招生。大家知道，在这个领域他造诣颇深，对于他自己和我们的要求也非常严格。所以，有了他的引领就更加坚定了我选择心脏电生理的信心。更重要的是，入门后，你会发现它能带给你无穷的乐趣。由于电生理学治疗手段给患者大多带来根治性效果，所以我也能够在其中体会到更加强烈的成就感。在郭教授的带领下，我们一直站在中国心脏电生理的前沿。

    北京大学人民医院给予了我一个得天独厚的平台，作为双向的选择，我也要为这个平台做出贡献。站在学科的前沿，站在这个广阔的平台，更多不是光环和荣耀，而是责任和义务。如同郭教授所说“我们要对得起北京大学这块牌子”。

    医心：近年来您非常关注起搏器术后感染的导线拔除问题，也在大力地呼吁全国心脏病医生重视这个问题。您是如何注意到它的严重性的？

    李学斌教授: 2010 年美国推出了关于起搏器感染和导线拔除的新指南。在这一年的时间中，我们拔除了上百条起搏器电极导线。从中发现，在美国作为电极拔除一级指征的起搏器系统感染，国内医生的处理方式却往往是起搏器的位置转移，并且每个患者的起搏器清创和更换部位都不止一次。我们处理的此类患者大多存在两次以上反复感染，问题的严重性不容小视。摆在我们面前的情况是有些患者表现为皮下组织感染，但还有部分患者可能出现心脏内感染即发生了感染性心内膜炎，这自然也成为了患者最大的隐患。

    在临床工作的总结中，我们发现最易发生感染的是进行起搏器更换的患者。在一台起搏器植入多年后，进行更换可能大大提高患者发生囊袋感染的概率，原因尚不清楚。更糟糕的问题在于这类患者一旦发生感染而需要进行导线拔除时，原来的导线已经与周围组织发生严重粘连而“难舍难分”了。可想而知，起搏电极导线的拔除则会存在更大的难度。另外一个非常值得重视的问题就是植入式心脏转复除颤器（ICD）的感染问题，其发生感染的机会要远远高于普通起搏器，一旦感染将更加难处理，如果电极与上腔静脉发生粘连，在拔除中出现撕裂的后果几乎是无法挽救的。

    目前，国外的ICD 电极导线拔除常使用的是激光剥离，我们还没有这项技术。我曾经为一位电极粘连的患者进行拔除时采用了从下肢伸入导丝和套管拖拽的方式，这也是一项难度很大的技术。

    有的专家提出对患者进行保守处理后局部的囊内感染可能好转，但这也是暂时的。在3 ～ 6 个月后，患者仍然会再次出现相应位置的反复感染。所以，针对这个特殊的临床问题，我们仅仅依靠个人的经验是不可行的。

    面对我国现阶段的医疗环境，可能更多的医生愿意选择保守治疗，但决不能无限期地保守下去。也许出现个别病例保守治疗成功后没有复发，他们是幸运的。但我们看到的情况却是与美国指南的数据相一致，绝大多数患者无法成功地进行保守治疗。所以，囊袋感染已经被作为导线拔除的一类指征B 级证据写入指南。现在，美国的起搏系统植入量比我国还要大得多，他们见到的此类病例也会更多，也更有发言权。我想就临床医学而言，我们的个人经验是不能违背指南的。在拔除的过程中，患者容易出现破裂、穿孔、心包填塞等并发症。所以，在人民医院也形成了一个内外科结合的团队，为需要实施导线拔除的患者保驾护航。

    随着多年的经验积累，我们更加充满信心，技术也更加成熟和稳定。但我想，总有一天问题还是会出现在面前，随着我国ICD 植入数量的迅速增加，ICD 导线的拔除无论对于医生还是患者都存在着很大风险。其实，并不是我想去做这件事，而是作为一个医生的责任让我不得不做。患者来到北京大学人民医院，我们再不做，还能把他们推给谁呢？近几年来，我国的ICD 使用数量大幅增加，这也预示着发生ICD 感染的基数呈上升趋势。对此，我们还很缺乏相关的经验来指导临床。我自己虽然积累了一些经验，但对此也还是“如履薄冰，心惊胆战”。

    医心：您作为卫生部心律失常介入培训导师，帮助全国许多中心和医疗机构培训了很多心脏电生理方面的临床人才，您对ICD 植入术以及感染后导线拔除术的开展有哪些建议？您认为什么样的中心适合开展这项工作？

    李学斌教授：就起搏器植入技术来讲，手术过程并不是难点。问题在于如何正确运用。安装起搏器并不是一项难度很高的操作，但起搏器随访和程控工作是非常细致的工作，起搏器能否正常工作，哪种起搏方式更能使患者受益不能完全依赖于厂商。厂家培训的技术人员不是临床医生，无法系统地了解患者在哪些技术参数的支持下更能获益。所以，这些内容是应该存在于医生头脑中。今年4 月，我在广州参加南方心血管病会议的时候与德国和美国的医生进行了交流，大家对中国心脏起搏和电生理学发展的看法是，我国相当多的年轻医生尚缺乏心脏电生理的严格训练，电生理基本功还欠扎实，这样的发展可能造成临床医生不具备全面解决临床问题的能力。所以，这次我们讨论更多的一个问题是心脏电生理的后备力量如何培养的问题。

    导线的拔除与起搏器安装是完全不同的两种技术，以一个中心一年安装1000 台起搏器计算，也不过有2例需要拔除的概率，所以，导线拔除技术的学习曲线会相对较长。这个问题必须引起全国各医院介入中心的重视。我认为，目前我国尚不适合全面展开导线拔除术的普及，这一工作还需要综合实力较强、整合性强的，特别是可以进行内外科整合的大型医疗中心先行开展，以便积累经验。

    文章来源：《医心评论》