左主干病变（Left Main Disease）约占冠心病患者的4％～6％左右，过去认为无保护左主干病变（Unprotected Left Main Disease，UPLM）的PCI治疗具有围术期风险高、远期疗效不满意等缺陷（Ⅲ类适应证）。随着DES的出现、IVUS大量应用及介入治疗技术的成熟，UPLM介入治疗的成功率及中远期疗效得到极大的改善。几乎所有的临床研究均一致地发现，DES时代UPLM患者PCI治疗的死亡、再发心肌梗死等安全性终点事件发生率与CABG治疗相当，且脑卒中发生率明显低于CABG组（尤其SYNTAX积分小于33分），最近更新的JACC/AHA/SCAI指南及我国PCI指南均将解剖特征适合行PCI的UPLM患者列为PCI治疗Ⅱb类适应证，推荐使用DES（Ⅱa类适应证）。

    一、LM开口病变定义

    冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，开口病变指狭窄部位在LM近端1/3的病变。

    二、LM开口病变判断
    CAG：应充分考虑左冠脉主干解剖异常的可能性。当常规方法导管不能进入时，应选作主动脉根部造影以寻找正确的左冠脉主干开口；左冠脉导管不应进入过深，以免遗漏左冠脉主干起始部病变或造成斑块损伤或血流中断过久而发生室颤；当狭窄为不规则时，从不同投射角度可得到不同的结果；注意：“鸟嘴样”特征不可靠，压力的Damping很重要。

    IVUS：（1）图像非常清晰，可了解斑块全貌（形状、大小、范围），精确测定冠脉全面积。（2）根据超声反光强弱，可判断斑块的组成（如软斑块、纤维斑块、钙化斑块）。（3）可探测冠脉三层结构，并判断动脉粥样病变对管壁的损害、破坏程度。（4）IVUS评价临界冠状动脉无保护左主干病变介入治疗的MLA切点为6 mm2。目前血管内超声已成为判断冠脉左主干病变的金标准。

    OCT：图像质量明显优于IVUS，由于设备技术方面的限制目前不能用于LM病变的检查，相信在不久的将来对LM开口病变判断有重要作用。

    三、支架定位

    开口病变支架定位是一个难点，它既要求完全覆盖，又要求准确定位和不影响导管再次的进入。基本要点：（1）支架突出开口1～2mm；16～18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；（2）指引导管的选择：支架定位时要求指引导管脱出LM开口，故而要求选择同轴性好、操控性及被动支撑力强、稳定性好的指引导管，防止支架定位和释放时出现支架移位及“逃逸”现象；由于开口部病变时易于出现压力嵌顿而影响心肌灌注，带侧孔的指引导管常常是一种安全的选择。我们的经验：常规6F或7F JL ST（带侧孔），禁用易深插的Amplatzede等；（3）投照体位的选择：选择合适投照体位是精确定位的前提，一般认为后前加头倾位15°是暴露左主干开口与主动脉窦关系的最佳体位，如不满意，可轻度左倾或右倾。特殊情况下，足位20°也是一种选择。以左主干开口下缘或上缘作为参照点进行支架定位仍有争议，我们认为以下缘作为参照点进行支架定位更合理：既能满足病变完全覆盖，又不影响导管再次进入。

    四、病变准备

    良好病变准备是左主干开口支架良好膨胀和贴壁的前提。基本要点：（1）小一规格的预扩张球囊进行短时高压预扩张；（2）由于开口病变富含弹力纤维及胶原组织，对于预扩不满意时，采用切割球囊；（3）避免直径过大的球囊高压预扩张，以免左主干逆向夹层导致“心血管崩溃”等严重并发症出现；（4）预先球囊负载于导丝：适用于严重狭窄的左主干开口病变。一旦导丝通过病变即快速推进球囊，对病变进行有效扩张，恢复前向血流；（5）定向旋切、旋磨：适用于斑块负荷过大、钙化严重的开口病变，IVUS的使用是重要的。

    五、支架选择

    支架直径的选择：一般以LM的中远段及LAD、LCX的近端的直径作为参照血管。IVUS可对血管的直径、病变分布、性质及形态进行准确而全面的观察，应常规使用，有助于决策。支架类型的选择：开口病变富含弹力纤维及胶原组织，支架回缩是一种较常见的现象。因此应选择支撑力好的支架，如闭环结构支架（强生、乐普）。支架长度的选择：不宜过长，以避免影响前三叉；不宜过短，以免逃逸现象发生。

    总之，LM开口病变的介入治疗富有挑战性，术者应有丰富的经验，准确的判断，熟练的手法和快速的反应。相信LM开口病变的介入工作将日趋成熟。 

    来源：《医心评论》第4期总第55期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆

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