文 /   周玉杰 周志明 北京安贞医院

    2011年3月28日美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在线发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）的最新治疗指南。该指南在2007年相关指南的基础上，对3年来本领域的相关研究成果进行了总结，为临床医师日常临床诊疗决策提供指南。现就指南中提出的一些观点和变化进行解读。

    1、早期院内药物治疗

    近3年来，对UA/NSTEMI病理生理机制的认识逐步深入，相关大规模临床试验结果陆续问世，其临床治疗也有重要进展。2007年指南发表后不久，FDA就批准普拉格雷作为UA/NSTEMI抗血小板治疗的第二种噻吩吡啶类药物，虽然普拉格雷有一定的出血风险，但其能进一步减少心血管不良事件的发生。另外一种噻吩吡啶类口服抗血小板药替卡格雷（ticagrelor）也具有较好的应用前景。初步研究表明，相对于氯吡格雷而言，替卡格雷有较好的疗效，但同时也增加出血风险。

    对于选择有创诊治策略的UA/NSTEMI患者，推荐使用负荷剂量的噻吩并吡啶，可选择以下任何一种方案：（1）在PCI之前或者当时尽早使用氯吡格雷300~600mg（I a类推荐）；（2）一旦冠脉造影完毕并且决定继续进行PCI时，立即或不晚于PCI术后1小时给予普拉格雷60mg（I b类推荐）。对于出血风险不高的患者，使用600mg氯吡格雷负荷量后，150mg qd使用6天，随后75mg qd维持量（II b类推荐）。对于噻吩并吡啶治疗的使用时间和维持量，新指南有如下推荐：（1）进行PCI的UA/NSTEMI患者，氯吡格雷75mg qd或者普拉格雷10mg qd，至少使用12个月（I b类推荐）。（2）如果出血的风险大于使用噻吩并吡啶的预期获益，可以考虑提前结束治疗（I c 类推荐）。

    出血风险低的UA/NSTEMI患者如不进行CABG治疗，而选择PCI，可于造影前即给予普拉格雷60mg负荷量（II b类推荐）。对于高危UA/NSTEMI患者如果其出血的风险不高，即使之前已经接受了阿司匹林和噻吩并吡啶治疗，如果选择进行有创治疗策略，可考虑联合使用血小板膜糖蛋白II b / III a抑制剂（II b类推荐）。

    对于缺血事件发生率低或者出血风险高并且已经接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI患者，不推荐使用血小板膜糖蛋白II b / III a抑制剂（III b类推荐）。曾有脑卒中和/或TIA病史且准备PCI的UA/NSTEMI患者，普拉格雷作为双联抗血小板治疗的一部分是可能有害的（III b类推荐）。对于使用噻吩并吡啶治疗的UA/NSTEMI患者，可以考虑进行血小板功能测定以了解血小板抑制效应（II b类推荐）或是进行CYP2C19基因型检测（II c类推荐）。

    关于合用质子泵类药物，FDA建议重新评估PPI及其它如H2受体拮抗剂对噻吩吡啶类的影响，因此新指南对用PPI等药物保护胃粘膜预防出血没有进行推荐。

    2、早期侵入性治疗与早期保守治疗策略

    指南将早期侵入性策略定义为在进行无创性缺血评估或药物治疗失败之前行侵入性评估（诊断性造影并拟行血管重建术）；早期保守策略则指仅在强化药物治疗无效或无创方法证实有缺血证据的基础上，考虑侵入性评估手段。近年来对于早期侵入性还是早期保守策略的争论一直未停止，新指南对两种治疗策略进行细化，建议临床医师针对具体患者，应根据其危险分层、有无重要合并症以及患者的个人意愿等综合评定。

    早期治疗的获益是建立在充分抗栓治疗的基础之上的。术前加强抗栓治疗，可减少围手术期风险。ISAR-COOL、TIMACS及ABOARD等研究提示，对于高危患者尽早CABG或再血管化治疗可以减少心肌缺血事件，而中低危者则可以延期介入治疗。因此，对于初始稳定高风险的UA/NSTEMI患者，新指南推荐选择早期的侵入性治疗策略（入院后12~24小时）。对于非高危的患者，延迟的侵入性治疗（入院24小时以后）也是合理的（II a类推荐）。

    3、住院后期及出院后长期抗血小板治疗

    对于选择药物保守治疗的UA/NSTEMI患者，应当无限期每天服用阿司匹林75~162mg（I a类推荐）；氯吡格雷（75mg qd）应当至少服用1个月（I a类推荐），最好使用1年（I b类推荐）。患者由于阿司匹林过敏或者胃肠道不耐受时，可以考虑服用氯吡格雷75mg qd（首选）或者噻氯匹定（无禁忌证时）（I a类推荐）。如果UA/NSTEMI患者有较高的出血风险，PCI术后给予75~162mg的初始剂量也是合理的（II a类推荐）。如果UA/NSTEMI患者需要同时使用华法林进行抗凝治疗，应当维持INR 数值在2~3的范围内（II b类推荐）。对于置入DES的患者，氯吡格雷或者普拉格雷可以服用超过15个月（II b类推荐）。

    4、对于糖尿病患者的推荐

    过去多个随机试验均支持糖尿病患者进行胰岛素强化降糖治疗。最近发表的NICE-SUGAR研究却得出了不同的结论，NICE-SUGAR研究共入选6104例患者，随机分为强化血糖控制组（血糖目标81~108mg/dL）与传统的血糖控制组（目标小于180 mg/dL，当血糖低于144 mg/dL时，减少或停用胰岛素用量）。研究发现，强化组在90天死亡风险增加2.6%。在校正各种因素后上述研究结果仍然相同。更为重要的是，在强化组中低血糖事件明显比传统组多。由于目前对于UA/NSTEMI的血糖控制仍无定论，因此本次指南修订删除了2007版指南中的血糖控制目标。

    5、关于慢性肾脏疾病（CKD）患者的推荐

    晚近的几个大型研究均提示碘克沙醇与其它低渗对比剂没有明显差别，鉴于目前没有充分的证据表明等渗与低渗的造影剂在对比剂肾病发生风险的差别，新指南并未对低渗造影剂的使用进行推荐。要求术前进行水化并对肾功能进行评估（I b类推荐）。在使用造影剂之前的至少12小时内进行水化，水化采用等张或者低渗的生理盐水（0.45%），造影剂使用完毕后水化要持续12～20小时。SWEDEHEART试验对包括5689例中重度慢性肾功能不全在内的23,262例患者进行研究，结果表明，早期介入治疗可能降低36%的死亡率。该研究同时也发现，对于轻中度肾功能不全的患者的获益和肾功能正常的患者几乎一样，而对于重度肾功能不全或透析的患者则获益不明显。因此新指南推荐对于轻中度患者可以介入治疗，但对于重度肾功能不全患者应充分权衡获益及风险（II b类推荐）。

    来源：《医心评论》第5期，总第56期    (如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆

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