文/杨延宗 大连医科大学附属第一医院

    心力衰竭，作为心血管疾病中最常见、危害最大的疾病之一，其防治已成为近年来临床心脏病学家关注和研究的热点。美国著名的心脏病学家Eugene Braunwald预测21世纪的心脏病学将在心力衰竭的研究方面获得重大进展和突破，21世纪是心力衰竭的世纪。近年来，心力衰竭的诊治水平进展迅速，从基础研究、心力衰竭标志物检测、诊断分类、药物治疗、器械治疗、猝死预防、综合管理以及随访监测等多点开花，取得了长足的进步。可以说心力衰竭的诊疗工作目前已经驶入快车道。

    一、器械治疗心力衰竭进展：理念转变、进展迅速

    近年来器械治疗无疑是心衰治疗领域进展最为迅速的方向之一。众多的循证医学证据逐渐揭开面纱，以此为依据，多个国家以及行业协会近年来不断更新和发布新的相关治疗指南。其中尤以CRT治疗进展为著。

    首先，对于心功能Ⅰ~Ⅱ级患者开始强调药物与器械治疗相结合。欧洲心脏病学会（ESC）在2010年会上公布了最新的《ESC心力衰竭器械治疗指南》，新指南依据REVERSE和MADIT-CRT试验修改了CRT推荐。上述研究均入选心功能Ⅰ~Ⅱ级、窦性节律、QRS波增宽和左室射血分数降低的心衰患者，证实CRT可显著改善预后：24个月死亡/住院率显著降低62%（REVERSE试验），33个月死亡/住院率显著降低34%（MADIT-CRT试验）。因此，ESC更新指南强调，器械治疗使轻症心力衰竭患者获益。既往我们仅对此类患者予以药物优化治疗，而ESC新推荐重点关注了此类患者，强调药物与器械治疗相结合。其次，提出了器械治疗有助于“预防心力衰竭进展”。虽然心力衰竭可能是一种可自发进展的疾病，即使中止初始心肌损伤，疾病仍可能继续。但是，即使临床难以治疗逆转心力衰竭，器械治疗结合药物治疗可能预防并延缓其进展。第三，CRT-D是该类患者最为有效的治疗选择。ESC更新指南建议左室射血分数减低的心衰患者最为有效的治疗选择是CRT-D。甚至NYHAⅠ～Ⅱ级心衰患者更年轻，合并症更少，预期寿命更长，也支持这一人群应用CRT-D。第四，强化认识左束支传导阻滞在心衰患者中CRT治疗获益最大。CARE-HF研究显示，左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子，而PR间期延长和右束支传导阻滞是临床预后改善不佳的预测因子，其中5%的合并右束支传导阻滞的心衰患者不良事件发生率更高。第五，对于传统起搏器治疗的心衰患者，推荐升级为CRT治疗。第六，对于合并房颤的心衰患者，支持进行CRT治疗，必要时可以进行房室结的消融。第七，CRT治疗的长期随访结果也证实了临床的获益，为CRT治疗提供了更为强有力的循证医学证据。长期随访的CARE HF LTFU研究随访5年以上的结果，发现不同年龄的患者均观察到CRT获益，对中重度心衰且有心脏不同步的66岁以下的患者，可增加中位生存率达5~8年以上。

    当然，CRT治疗中还有很多问题需要进一步探索，例如如何解决CRT治疗“无应答”；心衰合并房颤患者中肺静脉消融和CRT治疗时机的选择；CRT左室起搏是否会增加部分患者的恶性心律失常发生率等等。

    另外，器械治疗中心脏辅助装置的应用范围也在不断扩大，目前，慢性心衰的病例已开始应用永久性心室辅助装置。与全人工心脏相比，其结构及功能简单，造价低，并发症少。相信，随着目前生物工程学的进展，心脏辅助装置的进步指日可待，将为很多终末期心衰患者提供除心脏移植之外的选择。

    二、心力衰竭的药物治疗进展：基础扎实，不断开拓

    心力衰竭的药物治疗从早年的强心、扩血管治疗，到目前高度重视神经体液因素的过度激活，及其引起的心室重塑等病理过程，极大的改善心衰患者症状，延长患者生存期。近年来ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的应用使心衰的临床预后改善这一结果深入人心。在目前的基础上，新机制以及新药物的进展仍然层出不穷。他汀类药物、内皮素受体拮抗剂、rhBNP、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂、istarox ime等对心衰的疗效研究仍然广泛进行。现有的临床证据表明，rhBNP、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂对急性失代偿性心衰有益，可明显改善患者的临床症状，但远期疗效与他汀类药物和内皮素受体拮抗剂相似并未降低心衰患者的病死率。新的选择性If通道阻滞剂——伊伐布雷定被证实能进一步降低患者事件风险，进一步降低患者死亡和因心衰加重住院率。

    另外，作为中华文化的瑰宝，中医在心衰治疗中也占有重要的一席之地。其治法多样，药味众多，副作用较小，疗效可靠，具有良好的应用前景。中药在纠正心衰症状的同时，还可以增加心肌供血，营养心肌，改善心肌代谢。在中医药治疗的基础上，联合西药对症处理，常得到事半功倍的结果。但由于中西医治疗理念和评价标准常常不同，用西方医学的一致性标准化治疗来评价中医的个体化辨证施治仍存在一定困难，很多具体的问题仍有待更多的研究和解决。

    总之，一系列新的药物研究无疑在未来会给心衰患者带来更多的治疗选择和改善预后的机会。

    三、心力衰竭诊断和分类进展：阵线前移，规范诊治

    心力衰竭诊断的目前发展态势表现为越来越早期识别和干预，针对性的治疗越来越规范和全面。

    首先，对于左室射血分数正常心力衰竭（HFNEF）的重视空前强化。除了我们目前已经广为接受的心力衰竭ABCD评级，目前进一步强调心血管事件链的早期干预。心血管代谢危险因素（如高血压、糖耐量受损、肥胖和血脂异常）作为事件链的始动因素，可促进内皮功能不全、心脏和（或）血管重构及纤维化，最终导致肾功能衰竭、心肌梗死、外周血管疾病、心房颤动、卒中和心衰等心血管事件的发生。治疗上，β-受体阻滞剂可以改善舒张性心力衰竭患者的症状，长期应用后可改善心室功能，提高患者的生活质量，并改善心室重构和降低住院率。

    其次，急性心衰诊治愈发规范。急性心衰一旦发生则进展迅速，常危及生命，而及时合理的治疗可以使相当一部分患者获得较好的转归，取得进一步治疗和改善预后的机会。去年我国发布了首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》。该指南充分依据循证医学的证据，为我国医师提供了急性心力衰竭规范的诊治方案。其遵循急性心力衰竭诊断和治疗领域的新研究、新理念和新进展，建议应对患者做出全面的临床评估，包括患者的基础心血管疾病病史、症状；急性心衰发生的诱因；各种检查：如心电图、心脏超声、胸片、动脉血气分析、心肌坏死标志物以及心衰标志物——BNP/NTproBNP等；根据病情的严重程度和分级估计预后，以及预期治疗效果。可以说该指南基本与国际同步，反映了我国该领域的进展水平。

    四、心力衰竭的综合诊治进展：多维互动，资源整合

    心力衰竭患者的症状反复和居高不下的再住院率是心衰患者治疗中的常见问题，并成为目前治疗关注的焦点。而实际上，由于患者出院后缺乏合理的治疗维持与调整跟踪体系，使得一些本可避免的症状出现反复而再住院治疗。因此，心衰治疗需要的是从家庭到社区，再到医院的综合治疗体系。美国心脏病学院发起了H2H项目，倡议要求2012年再入院率降低20%。该项目旨在改善患者在不同层面（医院、社区、家庭）就医和转诊时得到的医疗服务，改善从住院至院外门诊的全程处理，包括药物应用、早期随访和对症治疗，开展以患者为中心的家庭医疗、医院和家庭的连续医疗，形成多维互动的体系，使得心脏医师、全科（社区）医师和患者加强沟通交流。H2H项目还通过网络，开展在线讨论、面对面交流和专题论坛等，使社区医院、全科医师和相关人员迅速获得所需的知识，使得患者得到更加全面及时的综合治疗。我国目前一些医院已经开始了这种社区化治疗管理的尝试，建立数据库。相信这种全方位的监测和管理将会给改善心衰患者在住院率，改善预后创造更好的条件。

    心力衰竭，作为众多心血管疾病殊途同归的结局，可以说是心血管病学领域“皇冠上的明珠”。虽然近年来心力衰竭的诊治工作取得了长足的进步，但是征服心力衰竭仍然是任重而道远。在此背景下，我们承办了中国心力衰竭论坛，希望每年一届的中国心力衰竭论坛可以成为广大同仁交流、沟通、学习的平台，为我国的心力衰竭诊疗工作持续助力！

    来源：《医心评论》第5期  总第56期，责编/商志伟 (如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn。)