文/朱建华  浙江大学医学院附属第一医院

    二十世纪的心血管领域新技术、新发现层出不穷，如Forssman在1929年进行的第一例心导管术，开启了介入心脏病学的纪元；1958年利尿剂在高血压中的应用，1964年Black发现第一个β受体阻滞剂普奈洛尔，1971年John Vane发现阿司匹林可以抑制前列腺素的合成，1974年Brown和Goldstein发现了LDL受体，1975年Cushman和Ondetti开发了第一个ACEI，1976年Akira Endo发现了他汀，1977年Grüentzig进行了第一例PTCA……；所有这些对目前心血管治疗具有划时代意义的技术大家都记忆犹新，耳熟能详。然而，有一个比这些更为重要的“大”发现却总是被忽略，这就是“心血管危险因素”。

    如今，几乎所有略有文化的人都可以说出一些“危险因素”，如“三高”，即高血压、高血脂和高血糖，或“五高”即加上年龄大和体重超标等。加上吸烟，缺乏运动，情绪紧张等，对“心血管危险因素”基本能说上八九不离十。但是，你知道吗，这些如今的常识，在上个世纪早期却并不是那么清楚。比如，在上世纪三十年代，著名的心脏病专家PW White教授就说过：高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它……令人难以置信的是，当时这是一种普遍观念，造成了一个高血压“无需治疗”的时代。典型的例子是，当时的美国总统罗斯福血压＞200/100mmHg，而总统的医生却宣称总统健康状况良好。直到1945年4月12日，罗斯福总统终因血压过高而死于脑溢血……

    时光回到上世纪中叶，由于20～40年代，美国心血管病的发病率陡然上升；罗斯福总统因脑溢血阖然辞世，使得大家对此产生了警觉，并想对心血管疾病一探究竟。

    于是，1948年在一批有识之士的倡议下，美国国家心肺血液研究所和波士顿大学在马塞诸塞州的一个小镇Framingham启动了一项研究，这项研究被命名为“Framingham心脏研究”。从此，一个小镇的研究开启了全球心血管领域新的历史。

    目前普遍认为Framingham研究是最重要的一项人群纵向研究，当时该研究的主要目标就是为了证实心血管疾病的流行病学证据。确实，在证据不明的情况下是无法决定如何攻克疾病的。为了进行这个研究，专家们提出了许多假设：比如，心血管疾病随年龄增长而增加，男性比女性发病更早；与正常血压的人相比，高血压的人患心血管疾病的机会更大；胆固醇水平增高会导致心血管风险增加；吸烟、酗酒都会增加心血管病的发生……所有这些，目前都已成为定论，并且直接应用在心血管病的防治上，取得了惊人的效果。去年国庆节期间，在中华心血管学会前任主委、中国工程院院士高润霖教授带领下，我们一行十余人的中国心血管专家代表团访问了Framingham心脏研究所。离波士顿约40多分钟车程的Framingham是个安静而美丽的小镇。Framingham心脏研究所处在一座不起眼的二层小楼里，安静整洁，毫无修饰，连大门都是那么小，只是在门玻璃上有Framingham Heart Study这几个字表明了这就是举世瞩目的Framingham心脏研究所。仲秋季节，霜叶刚红，在蓝天白云的映衬下格外夺目。景色纵然美丽，然而令我更为震惊的却是它对人类健康做出的贡献。由于几代人持之以恒的努力工作，这项研究的重大意义越来越明显。正是由于它证实了“胆固醇增高1％，冠心病的危险性增加2％”这一结论，以及相关的研究，使得美国在上世纪七十年代启动了“国家胆固醇教育计划（NCEP）”，经过不断的改进和深入推行，带来的最直接的结果就是从七十年代末开始，美国的心血管病死亡率从上升达到持续而平稳的下降。这一“拐点”的出现，与Framingham研究直接相关。美国的经验给全世界带来了启示：一级预防功不可没，分析美国冠心病死亡率下降的原因，44％归因于一级预防，其中降压占20％，降胆固醇占24％。许多国家学习这个经验，重视一级预防，也都尝到了甜头。如波兰从1991年开始，也出现了心血管事件的“拐点”，又如芬兰等等……

    在Framingham，该研究的现任负责人Daniel Levy教授亲自带领我们参观，如今该研究已进入对第三代人的研究，并且研究方法上已加入了基因的研究。非常荣幸的是已年逾八旬的著名权威，该研究第二任也是任职最久的负责人WB Kannel教授亲自为我们做了有关Framingham研究的详细介绍。从Kannel教授一个多小时生动风趣的介绍中，我们看到这项研究的主要成果是那么的朴实无华，却又是那么的重要而详实：如吸烟可增加心脏病风险；胆固醇水平、血压、心电图异常可增加心脏病风险；高血压可增加脑卒中风险；锻炼身体可降低心脏病风险……正是由于他们做了这么长久、细致的工作，得到了这么可靠的结果，才使得人类在战胜心血管病方面取得了一定的胜利。就在我们去的前2天，美国总统奥巴马在视察国立卫生研究院（NIH）时高度评价了Framingham心脏研究：“1948年以来，研究者们为了更好地了解心血管疾病的原因，在马萨诸塞的小镇佛莱明翰随访研究了几代居民。如今，我们有机会研究这些参加者的 DNA，能够将几十年观察得到的已知病因和我们将要知道的他们的基因情况联系起来，这样，或许我们可以发现那些易患高血压和高胆固醇因素，在心脏病发生以前就找到干预它们的方法。”

    从Framingham回来，我始终在思考一个问题，中国目前心血管病的发病率和死亡率正处于快速上升期，有人甚至用“井喷”这个词来形容其增速之快。社会经济的发展，不良生活习惯的泛滥，医生更追求技术和治“病”，相对忽略了预防，使得心血管疾病患者迅速增加，如洪水般涌来。我们医务人员虽然严防死守、夜以继日地在抢救着患者的生命，可又能起到多大的作用？“上医医未病之病”，要治理洪水，就应该从源头抓起，上游的事情搞好了，下游自然就平安了。美国等国家的经验是很好的启示，Framingham研究起到了基石的作用。

    如今，追求“健康”已上升为国家战略：2010年伊始，美国AHA专家委员会提出新的10年健康目标，即“AHA2020健康战略”。到2020年，全美心血管健康改善率达20％；由心脑血管病导致死亡率降低20％。而在2年前中国卫生部提出了“健康中国2020战略”。作为心血管医生更要响应这一号召，应该做到“领跑健康中国”。我们应该看清形势，顺应形势，及时完成“转变”，追求从优秀到卓越。首先是从“Intervention”到“Prevention”的转变，不仅会做介入治疗，更要主动预防；其次是从“Skill”到“System/Model”的转变，由单纯追求技术到完善治疗模式；第三是从“Number”到“Data”的转变，不要只关注数量，而是要将其变为数据，进而建立数据库。这样才能做好临床研究工作；第四是从“Disease”到“Health”转变，不要仅看到疾病，而是要关爱患者的健康。

    为了迎接中国心血管病死亡率下降的“拐点”到来，我们如今要做的事有很多，概括起来如中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授说的“打好三大战役”，即控烟、降压和调脂。心血管医生不仅要治疗患者，更重要的是要传达一种理念，一种健康生活方式的理念。要传达这种理念首先要从自身做起，身体力行，予以表率。只要我们有了健康的理念，积极做好一级预防工作，中国心血管病发病率和死亡率下降的“拐点”会在不远的将来到来。

    Framingham不仅仅是美国东北部的一个安静的小镇，它已经成为一种符号、一种观念、一种象征，它提示我们要关注危险因素，关注生活方式，关注健康理念。  

    来源：《医心评论》第5期，总第56期，责编 / 邢君（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn。）