文/苏德淳 大连医科大学附属第一医院

    一、前言

    心力衰竭是目前最常见的心血管疾病之一，严重危害人类生命健康。2003年我国的流行病学调查显示，35～74岁成人心力衰竭患病率为0.9%。2008年欧洲心脏病协会公布的心衰指南指出，51个欧洲国家超过9亿人口中心力衰竭和无症状心功能不全各1500万人，占总人口的3%～4%。随着冠心病等非终末期心血管疾病治疗水平不断提高，以及我国病种结构的变迁，如果重新进行流行病学调查，预计心衰发病率将远高于2003年的水平。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球重要的致残性和致死性疾病之一。全球约有8000万中重度COPD患者。我国每年约500万人因COPD致残，100万人死于COPD。因此，两者都是危害国人健康的常见病、高发病，而且目前缺乏有效治疗手段，预后差。临床工作中如果两者同时存在，会加大治疗难度，恶化预后，处理非常棘手。遗憾的是，目前这方面研究比较少。本文旨在总结该领域的相关进展，供临床医生参考。

    二、流行病学

    文献报道心力衰竭合并COPD的比例变化很大，10%～39%。这与研究采用自身报告的方式诊断COPD有关，容易造成COPD的漏诊和误诊。一项回顾性研究和ECHOS试验亚组分析结合GOLD标准诊断COPD，证实合并比例分别为39.2%和35%。因此，心力衰竭合并COPD的比例远高于我们以往的认识。

    心力衰竭合并COPD并不奇怪，两者拥有共同的危险因素，如吸烟；两者都存在低水平的慢性炎症反应，炎症反应与COPD和动脉粥样硬化的进展有关。其它如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）和交感神经系统也可能是两者的共同机制。

    三、诊断挑战

    由于心力衰竭和COPD的症状非常相似，给鉴别诊断带来困难。心脏科医生常缺乏呼吸科的专业知识，反之亦然，两者并存时很难做出准确的判断，无法做出针对性治疗。

    1. 症状和体征的鉴别价值有限

    正确诊断COPD合并心力衰竭对医生专业水平要求很高。首先，两者常存在相同的症状、体征，常用的劳累性呼吸困难、乏力、夜间咳嗽、周围水肿、肺部音和颈静脉怒张等缺乏鉴别价值；其次，上述征象常常被合并的疾病或临床情况所掩盖，这种情况尤其多见于老年人；最后，COPD本身也影响扩大心脏的触诊叩诊，音和第三心音的听诊，干扰临床信息的准确性。

    2. 超声心动图、心脏磁共振成像和核素心室造影

    超声心动图具有简便易行、价格便宜、可重复性强等优点，在心力衰竭和COPD的鉴别诊断中具有很大的价值。我国近期公布的COPD流行病学调查发现，48.8%的COPD合并心血管疾病，心力衰竭占13.6%。因此，临床怀疑并存心衰时应常规行超声心动图检查。然而，受到肺气的干扰，COPD患者往往成像条件差。10.4%的COPD超声图像不满意，重度COPD这个比例达到35%～50%。此时，心脏磁共振成像和核素心室造影可以替代超声评估左心功能；尤其是磁共振成像，还能对右心室容积、功能和跨瓣膜血流做出准确评价。

    3. 胸部X线

    COPD的X线表现常与心力衰竭混淆。肺部过度通气会错误地降低心胸比；肺过度通气和射线透过性过强会掩盖心力衰竭的肺水肿征象。此外，典型肺水肿的非对称性、节段性、网格状肺水肿征象也可见于COPD；肺气肿血管床丢失造成上肺静脉移位也容易误诊为心力衰竭。单纯右心衰由于静脉压升高导致胸膜淋巴引流受损也会产生胸腔积液；然而，我们应该认识到，临床实践中单纯右心衰很少引起胸腔积液。因此，单纯依靠X线鉴别心力衰竭和COPD容易误诊、漏诊，尚需借助超声心动图、钠尿肽等综合判断。

    4. 钠尿肽

    钠尿肽对于鉴别急性心力衰竭和COPD具有更大的价值；慢性心力衰竭时20%～25%的患者BNP水平低于100pg/ml，鉴别意义不大，推荐应用超声心动图。BNP对急性心力衰竭的鉴别更有意义。当BNP超过500pg/ml时，我们虽然不能断定心力衰竭就是导致呼吸困难的原因，但至少提示医生应加强心力衰竭的治疗力度；如果BNP低于100pg/ml，基本可以排除急性心力衰竭的诊断；BNP介于100～500pg/ml，可能是右心衰，也可能是中度左心衰，或两者并存，提示我们需要适度应用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。钠尿肽鉴别COPD和舒张性心力衰竭的价值尚不清楚，两者钠尿肽均可中等程度升高，很难做出准确的判断。此外，与BNP相比NT-proBNP受年龄的干扰更多，鉴别超过65岁的呼吸困难时BNP优于NT-proBNP。

    5. 肺功能检查

    如前文所述，心衰时采用自身报告的方式容易漏诊或误诊COPD，肺功能检查可以提高诊断的准确性。但该检查应在心力衰竭稳定阶段进行，以提高诊断的准确性。急性心力衰竭时，间质和肺泡水肿压迫、阻塞气道，以及气道高反应性，肺功能常表现为阻塞性通气障碍。故急性期行肺功能检查容易误诊。

    慢性心力衰竭时，肺间质纤维化、呼吸肌疲劳、心脏扩大以及肺淤血会出现限制性通气功能障碍，一秒用力呼气量（FEV1）和用力肺活量（FVC）正常或等比例降低。肺限制性改变可以掩盖过度充气的征象，影响COPD的诊断。因此，肺功能检查只有在血容量正常时才准确。

    四、治疗难点与对策

    1. β受体阻滞剂

    β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的地位毋庸置疑，然而如果合并COPD，很多医生担心诱发气道痉挛，不敢使用β受体阻滞剂。

    关于心力衰竭合并COPD时β受体阻滞剂应用的临床研究比较少，而且多数为回顾性研究，样本量小。一项循证数据库的荟萃分析结果表明，COPD患者可以长期安全的耐受心脏选择性β受体阻滞剂。但是该研究存在很多问题：纳入的20项随机化对照试验只有2项入选病例超过20例，2项为单盲设计，其它的没有安慰剂对照，11项为单一剂量，只有1项试验持续超过1个月。目前仅有的2项前瞻性试验发现，β受体阻滞剂长期应用降低COPD合并收缩性心衰患者的FEV1，但是并不影响患者的健康状况。Jabbour等进一步指出，与心脏选择性β受体阻滞剂美托洛尔和比索洛尔相比，非选择性的卡维地洛改善血流动力学效果更好，然而降低FEV1的作用也更强，但患者对三种β受体阻滞剂的耐受性没有差别。

    正是基于上述研究，ESC和AHA的心衰指南对心力衰竭合并COPD时β受体阻滞剂的使用做出如下推荐：（1）大多数患者可以耐受β受体阻滞剂；使用时应从小剂量开始，逐步递增；医生不能因为肺功能和症状轻度恶化就立即停药；症状明显恶化可以减量或停药；心脏选择性β受体阻滞剂可能是更好的选择。（2）β受体阻滞剂能加重哮喘患者的支气管痉挛症状；然而，许多无症状或症状轻微气道反应疾病的患者可很好耐受β受体阻滞剂。

    应当看到，尽管目前倾向认为β受体阻滞剂可以安全的应用，但现有试验多为回顾性，样本量小，可信性差。两项前瞻性研究随访时间最长只有1个月。多数试验β受体阻滞剂是单一剂量，未采用常规逐步递增剂量的方案。此外，临床试验大多选用心脏选择性β受体阻滞剂，非选择性阻滞剂的安全性尚不清楚。因此，长期应用β受体阻滞剂的安全性需要更多临床研究验证，现阶段我们应该在严密随访下使用。

    2. 支气管扩张剂的选择

    心力衰竭合并COPD时，常需要使用支气管扩张剂，如抗胆碱药、β2受体激动剂等。目前尚无关于抗胆碱药引发心脏事件的报道，如噻托溴铵吸入剂不仅可以改善肺功能，而且不会恶化心力衰竭的症状。部分研究发现短效的β2受体激动剂会诱发心动过速，增加心肌耗氧量，恶化心力衰竭，进而增加死亡风险。尚无长效β2受体激动剂导致心脏不良事件的报道。现阶段当患者症状恶化，需要使用支气管扩张剂时，尽量选用噻托溴铵等抗胆碱药。

    3. 运动训练与心力衰竭和COPD

    （1）心力衰竭和COPD时骨骼肌的变化

    心力衰竭和COPD时骨骼肌的横截面积减少，强度和重量下降；肌纤维从有氧代谢的I型转变为无氧酵解的IIa和IIb型。上述改变导致骨骼肌能量代谢异常、肌肉萎缩，引发运动时肌肉疲劳。缺乏运动、低水平系统炎症反应和氧化负荷增加均降低骨骼肌蛋白合成，加速蛋白降解，导致肌肉萎缩。随着疾病进展，骨骼肌萎缩加重，患者的症状也逐渐加重。改善左心室功能和肺功能的药物并不足以逆转骨骼肌萎缩，单纯依靠药物难以提高患者的运动耐量。

    （2）运动训练的价值和意义

    标准的药物治疗目标在于改善心功能、降低缓慢升高的神经体液活性。运动训练在修复心力衰竭骨骼肌、改善血管内皮方面优于β受体阻滞剂。运动训练改善COPD骨骼肌的重量和功能；增加I型和IIa型肌纤维截面积，降低乳酸，促进氧化能力。

    在逆转左心室重构、改善有氧代谢、内皮功能和心力衰竭的生活质量方面，间断强化耐力训练优于连续中等强度训练。具体推荐意见可参照王珂、毋健的《慢性心力衰竭与运动训练》一文。

    4. 其它

    利尿剂是缓解心力衰竭症状的最主要药物。心力衰竭合并COPD时，标准剂量利尿剂一般不会引发不良反应。过度利尿导致代谢性碱中毒会影响COPD的呼吸肌功能，导致低通气，恶化高碳酸血症。而且，合并COPD的患者常常对利尿剂比较敏感。建议用药过程中监测电解质、血气分析。

    血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）是心力衰竭治疗的基石。RAS也是心力衰竭和COPD共同的发病机制。ACE抑制剂/ARBs有潜在抑制肺部炎症反应，扩张肺血管的作用。此外，ACE抑制剂导致的干咳常与呼吸道感染混淆，出现咳嗽时医生应审慎辨别，不宜盲目停药。

    五、预后

    COPD是死亡和心衰住院的独立预测因素。很多模型发现，COPD的预后意义超过性别、糖尿病、高血压、NYHA分级和贫血。只有一个研究探讨了COPD导致死亡率上升的原因。分析Val-HeFT试验的数据发现，COPD可以预测非心血管死亡和住院率，对心血管死亡和住院率没有预测意义。并非所有的COPD均导致不良后果，Mascarenhas等采用GOLD标准对COPD进行分级，发现只有重度COPD才影响预后。目前关于预后研究多为回顾性或临床试验数据分析，而且COPD的诊断普遍采用自身报告，试验设计不够严格，结论颇多矛盾之处，需要更多严格的前瞻性研究进一步验证。 

    来源：《医心评论》第5期，总第56期， 责编 / 商志伟（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn。）