文/ 郑哲 国家心血管病中心阜外心血管病医院

    1、背景

    冠状动脉旁路移植手术（CABG）是目前对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者进行再血管化治疗的重要手段。由于冠心病疾病本身以及CABG手术的特点，该手术同时也是医疗消费、手术风险、围手术期死亡率和并发症最高的手术之一。因此，医疗保险部门、医疗政策决策机构、临床医师、患者群体都希望在CABG术前获得较为准确的风险评估。而对CABG术患者进行术前危险分层和风险评估，对于治疗决策、术前谈话、知情同意以及预后判断都至关重要。与此同时，危险分层还有助于不同医疗机构之间进行服务质量的比较。若仅简单采用粗死亡率数据，而不进行危险分层，会低估接收高危患者医疗机构的医疗水平，这可能导致医疗资源分配不均等问题，甚至可能干扰高危患者接收手术治疗。

    目前，国际上已知的CABG手术风险评估系统可以大致分为两大类。第一类评分系统为“未公开”系统，美国心胸外科学会STS评分系统是目前该领域规模最大的数据库。该类系统特点为：研究人群巨大（如STS的CABG评分系统纳入了30万例患者），变量数目多，需要计算机根据复杂公式进行计算。此外，该类系统至今仍对其研究以外的医疗单位保密，因此尚未在其他人群中进行过验证。第二类评分系统为“公开”系统，主要包括欧洲心脏手术风险评估系统EuroSCORE（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation）、Parsonnet评分系统、Cleveland评分系统、ACC/AHA模型等。其中，又以发表于1999年的EuroSCORE最为著名，是目前欧洲心脏外科手术术前风险评估的“金标准”，2003年EuroSCORE研究组又在之前研究的基础上开发了Logistic EuroSCORE模型，该模型对于高危患者有更好的预测作用，但计算较为复杂，需要计算机辅助。

    由于缺乏适用于中国人群的风险评估体系，国内往往采用EuroSCORE来进行评估。在国家科技支撑计划项目支持下，我国首次建立了一个依据循证医学原则的心血管外科注册登记研究。其数据表明，我国患者与西方发达国家患者在人口学、教育程度、体格、合并疾病、术前危险因素、疾病的病程和术前用药的依从性等等诸多方面均有显著差异，基于西方发达国家数据的EuroSCORE可能更加不适用于中国人群，EuroSCORE并不能很好预测我国心血管外科患者的手术风险。有研究已证明EuroSCORE系统会高估患者的死亡率，从而无法真实反映当前中国CABG术的真实水平和患者面临的真实风险，更加不能正确指导医疗资源的分配。在风险模型领域，目前已形成了一种共识：风险模型对于其来源人群的预测最为准确。因此，建立适合于中国人群的CABG术风险评估模型是非常有必要的。

    2、中国冠状动脉旁路移植手术风险评估系统SinoSCORE的建立与评价

    中国心血管外科注册登记研究，是由国内43家大中型医院进行的目前国内最大规模的心血管外科手术的登记研究。该数据库纳入了2004～2008年间在上述医院中接受CABG手术的患者，收集了这些患者的人口学资料、术前危险因素、术中危险因素和院内死亡率信息。

    基于该数据库2007～2008年的最新数据，数据库2007～2008年间9839例接受CABG术，排除缺项数据275例，最后9564例患者进入研究，并以9:1的比例随机分为两组：发展组（n=8602）用于建立模型，验证组（n=962）用于检测模型的可用性。综合既往研究和临床经验，研究纳入了67个术前危险因素和30个术中危险因素，经过单因素和多因素logistic回归，本研究确定了11个与院内死亡相关的独立危险因素。

    经过单因素和多因素logistic回归，本研究确定了11个与院内死亡相关的独立危险因素。这些因素包括：年龄大于65岁（65～69岁，3分；70～74岁，5分；75岁及以上，6分），术前NYHA心功能分级（III级，3分，IV级，7分），慢性肾衰史（6分），外周血管病史（5分），慢性阻塞性肺病（4分），术前两周房扑房颤（2分），左室射血分数EF<50%（4分），非择期手术（5分），合并瓣膜手术（4分），术前危重状态（4分），BMI（大于24，-2分；小于18，5分）。发展组和验证组的统计学分析显示该模型有很好的校准度和区分度。利用验证组样本，检验了EuroSCORE评分对于本组患者的适用性。采用HL卡方考察的校准度为P=0.60，采用ROC曲线考察其区分度为AUC=0.73，可见EuroSCORE模型对于本组患者可用（AUC大于0.70认为可用，大于0.75认为较好），但效果不及本研究所开发的新模型。

    3、中国冠状动脉旁路移植手术风险评估系统的临床价值

    随着我国经济社会的高速发展，人民生活水平不断提高，以及我国医疗保障体系的改善，全国范围内心血管外科手术仍在持续增长，据体外循环协会的统计数据，我国2009年心脏手术例数超过15万例，较2003年的7万余例增长超过一倍。同时，随着心血管介入治疗技术的推广，越来越多病情较轻的先心病、冠心病，以及部分瓣膜病（单纯二尖瓣狭窄）等选择接受介入治疗。加之，我国社会老龄化进程，心血管外科治疗的患者往往病情危重，合并症较多，手术风险也较高。因此，心血管外科手术患者的疾病在术前充分评估，对于临床医生正确选择治疗方式和时机、提高治疗效果、合理配置医疗资源和改善医患沟通都具有重要意义。

    中国冠脉旁路移植手术风险评估系统SinoSCORE的价值具体体现在4个方面：

    （1）SinoSCORE帮助心外科临床医师对CABG术患者进行术前风险评估和预后判断，进而积极应对以期最大程度地提高患者手术生存率并改善预后。

    （2）SinoSCORE为临床医生与患者及其家属进行术前谈话、知情同意等沟通工作时，提供科学的参考，这种新的沟通方式将有助于改善当前紧张的医患关系。

    （3）通过SinoSCORE这种科学可靠的方法，对CABG术患者进行术前危重程度分组，从而指导临床医生合理分配医疗资源，以最大限度地提高现有有限的医疗资源利用效率。

    （4）SinoSCORE改变了以往单纯应用粗死亡率评价医院治疗水平而不区分手术风险的评价方法，通过评估优秀医院并相互交流借鉴学习，以推动我国心血管外科领域规范化治疗更好更快地发展。

    4、结语

    当然，任何一个临床危险评分系统都需要有一个不断完善、不断修正的过程，以适应并能真实反映患者群体和医疗实践的变化，SinoSCORE也需要吸纳更大范围的中心数据参与，虽然只是在部分心血管病患者进行了验证，但这无疑是建立我国心血管外科风险评估系统可贵的起步，对我国的心血管外科的发展具有重要的意义。 

    来源：《医心评论》第10期，总第56期。责编 / 刘瑞琦（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn。）