文/ 高连君 张荣峰  大连医科大学附属第一医院

    心力衰竭是临床上发病率较高的一种疾病。2009年美国大约有580万例心力衰竭患者，约占总人口的2%，而且发生的比例高达9%。虽然心力衰竭大多数情况下是一种慢性疾病，但实际上很多患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是急性呼吸困难，这些症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，但很少需要机械通气治疗。这种急性呼吸困难就是下面提到的急性心力衰竭综合，80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗。

    急性心力衰竭综合征的诊断和治疗对所有临床医生来说仍然是一个挑战，它要求医生具备娴熟的临床技能和丰富的临床经验，稳定患者血流动力学，改善有效血容量，减少病死率，延长生存时间。目前急诊室的医生可能对诸如休克、恶性心律失常、ST段抬高型心肌梗死等急症的处理比较熟练，对于识别和处理比较复杂的与慢性心力衰竭失代偿相关的急性心力衰竭综合征经验尚不足，如果我们对患者既往基础疾病明确，那么判断其疾病的严重程度相对容易，但如果患者病情较为复杂，尤其是急诊医生对患者既往病情不了解时，对于病情的判断与处理是比较困难的。我们将对《2010年美国心脏学会急性心力衰竭综合征治疗指南》（以下简称指南）
做以解读。

    一、目前的认识

    1.诊断：在急诊室对于怀疑有急性心力衰竭综合征的患者，应注意以下几个方面：（1）患者病史，详细的体格检查、胸部X线片、12导联心电图、心肌肌钙蛋白I或心肌肌钙蛋白T、电解质和血常规。在特殊情况下，应该考虑化验肝脏功能和甲状腺功能。（2）急诊室患者往往病情较重，如果不能提供详细的病史，或者在病史、体格检查和胸部X线片检查后仍然诊断不明确时，B型钠尿肽（BNP）和N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）对诊断具有很大的意义，应作为首先考虑。这些生化标志物由心肌细胞分泌，主要反映心室扩张和心室压力，在急性心力衰竭综合征时，BNP和NT-proBNP水平均升高，且与疾病的严重程度呈正相关性。几个大规模临床试验研究显示了钠尿肽在急诊室的诊断意义，例如Weintraub等入选1585例在急诊室怀疑急性心力衰竭综合征的患者，用100 ng/L 作为分界点，测定BNP的灵敏度、特异性、阳性预测值分别是90%、76%、79%；多元回归分析显示BNP升高是急性心力衰竭综合征最强的独立预测因子。另一个单中心研究评价了NT-proBNP对于在急诊室伴有呼吸困难的患者的诊断价值，常规检查后用NT-proBNP辅助诊断，研究显示NT-proBNP<300ng/L可以基本排除急性心力衰竭综合征，如果患者年龄>50岁，这个值可以放宽到900ng/L。后来的研究将这个值设置的更加精确：按年龄<50、57～70、>75岁分层，将正常值设定为450ng/L、900ng/L、1800ng/L。其他的一些小规模研究同样证实了BNP和NT-proBNP对于急性心力衰竭综合征的诊断意义。

    目前多数认为BNP和NT-proBNP对急性心力衰竭综合征的诊断价值等同，但是仍然有一些细微的差别，例如肾功能不全的患者BNP和NT-proBNP均会升高，有4项研究直接比较了肾功能对BNP和NT-proBNP的影响，其中3项表明两者升高水平是相似的，仅有1项研究显示肾功能不全的患者BNP水平高于NT-proBNP水平。长期慢性心力衰竭的患者BNP 或NT-proBNP水平会升高，另外干体重状态下的BNP水平更有助于判断患者是否存在急性心力衰竭综合征，研究显示BNP升高70%以上，NT-proBNP升高50%以上才具有临床意义。

    综上所述，与常规诊断方法相比，急诊患者BNP或者NT-proBNP升高提高了急性心力衰竭综合征诊断的准确性，当临床诊断不明确时都应当检测BNP或NT-proBNP。

    2.治疗：病因不同，处理方法类似。尽管呼吸困难为急性心力衰竭综合征主要临床症状，而且左室舒张末期容积及压力均会升高，但是患者的病因或者诱因并不相同；不管患者基础心脏病如何，血流动力学是否稳定，是否存在心肌缺血以及是否合并肾功能不全，病因不同很大程度上影响疾病的处理及患者的预后。当患者出现淤血相关症状时，当前急诊处理的首要目标是减轻淤血，稳定血流动力学，减少心肾损害。另外还要确定患者是否需要辅助通气（气管插管或无创通气）。无创通气是一种出现呼吸窘迫患者的急性药物治疗的辅助治疗手段。虽然大型随机试验表明无创通气并不能降低病死率，但它在降低前负荷治疗的同时确实改善了呼吸困难。在药物使用方面指南给出了以下建议：（1）利尿剂：是急诊治疗的基石，其应用已被美国和欧洲的指南所认可。（2）血管扩张剂：静脉注射血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），用于淤血和血压正常或升高的急性心力衰竭综合征患者的治疗。（3）硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油常用于急诊治疗，尽管只有有限的临床试验数据支持其有效。

    根据最新关于呼吸困难的研究显示：急诊治疗的确能在6h内缓解患者呼吸困难症状。但只有50%的患者能够解决淤血，利尿剂虽然能迅速缓解症状，但有可能导致潜在的恶性事件发生。之前的研究结果显示，这种事件的发生不仅与利尿剂不良反应相关，而且可能是利尿剂的直接作用，虽然目前急性心力衰竭的治疗都包括利尿剂，但是利尿剂导致的电解质代谢紊乱使急性心力衰竭综合征短期复发率和病死率均增高。

    长期以来，急性心力衰竭综合征被认为是以收缩期心功能不全、心输出量低和体液潴留为主要症状的急性心脏事件。大多数患者以此为主要表现，只是严重程度不同。使用静脉注射利尿剂可以迅速缓解体液潴留，但是目前没有大规模临床试验评估其长期用药的安全性及有效性。目前的研究结果显示：患者的心力衰竭症状较重，但心排出量并不一定低，因此急性心力衰竭综合征可能是更为复杂的一类综合征。多数急性心力衰竭综合征患者仍然接受相似的治疗方法——利尿。

    将来的研究应将重点放在根据患者的基础状态，参考客观检查将患者分类，并根据患者的危险度、病因以及失代偿原因做靶向治疗，可能会使患者获益更多。 目前指南对不同类型的心力衰竭综合征的急诊处理给出了一些建议，但这些建议并非来自于大规模临床试验，见表1。

    表1 急性心力衰竭综合征的急诊处理建议

 注：1 mmHg=0.133kPa

    3.急诊室的决策：绝大部分急性心力衰竭综合征的患者均由急诊室收入病房接受治疗，这是由于急诊室无法判断患者是否处于低危状态。患者的危险分级受患者心力衰竭与很多合并症的影响，有明显呼吸困难和血压升高的患者发生短期不良事件的风险极高，然而，一旦急性心力衰竭症状得到控制（30～60d），患者发生恶性事件的风险会迅速减低。仅有一部分患者表现为尿量减少或灌注不足等低排现象。目前预测不良事件的指标：（1）血尿素肌酐水平升高。（2）低钠血症。（3）缺血性心电图变化。（4）BNP水平升高。（5）心肌肌钙蛋白升高。（6）收缩压降低。但这些指标对于预测恶性事件的发生特异性均不高。

    4.急性心力衰竭综合征患者的住院治疗：肺淤血的治疗有时是很难控制的，是左房压力升高的表现。目前缺乏简单、廉价、准确、可靠且非侵入性的检查来评价疗效。各种检查方法如体格检查、超声心动图、动脉导管插管检测血流动力学和胸阻抗对于急性心力衰竭综合征的诊断意义是局限的。当出现肾功能不全、低血压、电解质代谢紊乱时，如果患者出现明显的临床症状，目前仍然缺乏相应的指标指导何时开始或停止使用利尿剂。

    5.急性心力衰竭综合征住院患者的病死率：据ADHERE和OPTIMZE-HF急性心力衰竭综合征资料显示，急性心力衰竭综合征患者住院期间病死率约为4%。急性心力衰竭综合征的患者接受血管活性药物后可能会使病死率增加ADHERE研究显示患者接受正性肌力药物后病死率为12%～13%。静脉给予血管扩张剂有助于血流动力学改变，但是对于远期发病率与病死率的影响尚不确切。其他增加病死率的危险因素包括年龄增长、心率增快、低钠血症、低血压、左室收缩功能障碍及血肌酐、尿素氮、BNP、心肌肌钙蛋白水平升高。

    二、急性心力衰竭综合征诊治方面存在的问题

    1.亟待新的诊断手段出现：虽然BNP的出现极大地提高了急性心力衰竭综合征的诊断水平，但是BNP仅仅反映了心肌是否处于应激状态，而不能反映引起心肌应激的病因，即缺乏病因特异性，在诊断急性心力衰竭综合征方面仍然存在诸多限制。一些新的诊断工具已经出现，主要有以下几个方面：（1）新的生化标志物：一些神经活性物质、炎性介质、细胞外基质组成成分、代谢性物质都能反映或部分反映心肌状态，但是没有一种物质能像BNP一样，在急性心力衰竭发作时，即刻发生变化，因此限制了这类物质在急性心力衰竭综合征诊断中的应用。（2）非侵入性的监测方法：例如利用超声仪器听第三心音（S3），利用阻抗心动描记法监测血流动力学情况，但现有的研究数据不能证实这些检测方法对诊断急性心力衰竭综合征有益。而对于目前已有的检查手段，例如MRI，虽然能非常准确地反映心肌解剖，对于急性心肌损害有极高的分辨率，但是由于其价格高，急性心力衰竭综合征的患者不能承受长时间平卧等原因，亦限制了使用；心脏超声能准确地评估射血分数、心室容积和心室大小，尽管心脏超声对诊断急性心力衰竭综合征价值很大，但是由于种种原因，急诊室仍然很少配置心脏超声。目前现有的检查手段使用有限，新的检测方法有待完善，研究发现急性心力衰竭综合征的诊断工具仍然是一项热门话题。

    2.管理目标存在异议::少量的研究显示，对急性心力衰竭综合征尽早干预能降低院内病死率，但是这种效应能否影响远期预后尚不明确，如果在急性心力衰竭综合征管理期间出现失代偿事件，或者肾功能损害、心肌损害，那么患者预后较差，因此仅仅以“呼吸困难”缓解为主要管理目标是否恰当，尚需进一步临床试验证实。

    3.患者分层问题:现有的临床试验，所纳入的患者均是因急性心力衰竭综合征在急诊室处理后住院治疗的患者，因此他们在急性心力衰竭时的心功能状态、对目前治疗的反应均不明确，例如部分对利尿剂抵抗的患者，可能急需血液滤过或透析治疗，而对利尿剂需求大的患者加用硝酸酯类药物可能会取得更好的疗效，但是目前尚缺乏这样的指标对患者进行分类，以尽快为患者选择合适的治疗策略；现有的分层方法均存在一定的局限性，例如欧洲心脏病学会将急性心力衰竭分为6种类型：（1）慢性心力衰竭急性加重期。（2）心源性肺水肿。（3）高动力型急性心力衰竭。（4）心源性休克。（5）孤立性右心衰竭。（6）急性心力衰竭合并急性冠状动脉综合征。但是不同类型心力衰竭的管理目标现在无法确定，因此个体化治疗的价值有限，而且这种临床分类并不能反映心力衰竭的病因及对心肌本身产生的影响。美国ACC与AHA为此提出了新的心力衰竭分级，期望通过不同的分级来评价心力衰竭对心脏本身的影响，主要为：A级：有危险因素但心脏无器质性改变或无症状；B级：器质性心脏病但无症状；C级：器质性心脏病伴随有症状；D级：反复心力衰竭并需要住院治疗。但是这种分级又带来新的问题，该种分类虽然反映了心肌状态的好坏，可能会帮助医生选择合适的治疗策略，但是并非所有的患者都能提供详细的超声或CT结果，因此限制了该种分级方法在急性心力衰竭综合征诊断中的应用。指南指出，新的生化标志物，例如反映心肾损伤的标志物可能会给患者的分级提供帮助。

    4.危险因素认识的误区:目前绝大多数研究发现的标志物均是在恶性事件发生时升高的标志物，例如肌酐、心肌肌钙蛋白、BNP等，这些生化标志物的升高意味着恶性事件的即将发生或患者处于高危状态，即使我们知道这些标志物升高患者处于高危状态，但是升高至什么水平需要我们紧急处理，现在尚不明确；在急诊室90%以上的患者都会被收入院接受治疗，这些升高的标志物预示的危险度意义何在？对于那些标志物不高的“低危”患者，我们是否可以放心地让他们离院？以现在的生化指标对患者进行危险分层并不恰当。因此我们迫切需要的是一种敏感的、有意义的“阴性”标志物，当这种标志物处于正常范围时，预示着患者确实是低危患者，我们可以放心地让他离院。

    5.其他问题:关于急性心力衰竭综合征的预测指标，虽然目前的指标均存在各种各样的局限性，指南提出了一种新的思路——开发“预测仪器”，将目前已知的各种指标综合处理建立一种数学模型，通过这种“预测仪器”综合评估给出患者的危险分级，例如有学者将肾功能、患者症状、红细胞计数、血糖水平综合后作为预测指标，发现低危患者的病死率、再住院率、30d的病死率分别为0.7%、1.7%和2.9%，起到很好的预测作用，这可能是解决预测急性心力衰竭综合征的一条出路。另外，指南呼吁今后的临床试验应纳入急诊室的患者，尽管这样做存在一定的困难，但对今后指南的制定和急性心力衰竭综合征患者的管理至关重要。 

    来源：《医心评论》第5期，总第56期。 责编 / 商志伟（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn。）