文 / 吕树铮 汪国忠   首都医科大学附属北京安贞医院

    随着近年来各种临床研究结果的涌现，左主干病变已不再是介入治疗的禁区，2010 年ESC 指南将低危左主干患者列为介入治疗IIa 适应证，表明介入治疗已经成为左主干病变的一种重要选择。本次大会来自苏格兰的Dr. Keith 报告了欧洲2006 年以来左主干病变治疗的变化趋势，发现目前欧洲左主干病变的发现率较前有明显提高，左主干病变介入治疗病例有明显增多，同时发现左主干病变仍然是临床高危疾病。但如何科学解读相关临床试验及其获得的成果，更好地指导 “真实世界”临床实践，是TCT2011 冠状动脉介入治疗的关注焦点。

    Serruys P. W. 代表研究组汇报了SYNTAX 研究左主干亚组4 年随访的结果,发现CABG组与Taxus 组死亡率相似 （11.4% vs. 11.2%， 0.94），而脑血管事件发生率CABG 组依然高于PCI 组 （4.3% vs. 1.5%， 0.03），4 年间心肌梗死发生率CABG 组低于Taxus 组，但差异无明显统计学意义 （4.8% vs. 7.2%， 0.20）。与术后1 年趋势相同，术后4 年心肌梗死、脑血管病及死亡率等复合终点事件发生率相似，但靶血管重建率CABG 组依然优于Taxus 组。

    针对不同SYNTAX 积分左主干病变PCI 与CABG 组比较发现，低危患者 （SYNTAX 积分≤ 22）PCI 治疗组死亡、脑血管事件及复合终点事件发生率 （死亡、急性脑血管事件、心肌梗死）均低于CABG 组，靶血管重建率高于CABG 组。而对于中危组 （SYNTAX 积分23~32），具有与低危组相似的趋势。尽管上述差异均无明显统计学意义，但在一定程度上表明对于左主干中、低危组 （SYNTAX 积分≤ 32）患者，PCI 可能是一个稍优的选择。针对这一人群的左主干患者，PCI 是否优于CABG 治疗可能需要目前正在进行的EXCEL 研究最终予以回答。但是对于SYNTAX 积分≥ 33 的高危患者，PCI 治疗组死亡、心肌梗死、靶血管重建率及复合终点事件 （死亡、急性脑血管事件、心肌梗死）发生率均明显高于CABG组 （17.9% vs. 10.5%， 0.06 ；10.9% vs. 6.1%， 0.18 ；31.3% vs. 11.8%， 0.01 ；23.1% vs. 18.5%，P= 0.33），仅脑血管事件发生率稍低于CABG 组 （1.6% vs. 4.9%， 0.14）。而SYNTAX 积分≥ 33 的高危患者多为左主干+3 支病变及左主干合并CTO病变,因而临床针对上述特征的病变，仍应首选CABG 治疗。

    左主干的解剖特点曾被认为是PCI 治疗的最佳适应证，本次大会再次对Dr. Gruentzig 所做的第一例左主干病变进行了回顾，该例患者PTCA 术后结果接近完美,但术后4 个月发生猝死，表明对于左主干病变PCI 治疗，不但要追求造影成功率，更重要的是临床成功率。目前认为左主干病变介入治疗远期预后与病变的解剖复杂程度、合并其它冠状动脉血管的病变范围和类型、临床状 、严重临床合并症及操作术式等明确相关。关于左主干病变危险分层，目前有多种计算和分层工具。尽管SYNTAX 积分是SYNTAX研究的重要成果，也是目前最常用的分层方法。但是也有诸多不足，譬如计算过程过于繁琐、费时；观察者间及观察者内差异过大；仅能反映患者的部分冠脉造影解剖特征等。而新近引入临床SYNTAX 积分既考虑冠脉解剖特征，也兼顾患者的部分重要临床要素 （ACEF，年龄、射血分数及肾功能等），其对患者的危险分层可能更为全面而准确，但其依然具有SYNTAX研究的一些不足。此外，一些新的分层系统，如NERS、功能SYNTAX 评分等可能具有更好的辨别能力和准确性，但其计算复杂且临床应用尚少，有待进一步研究证实。目前研究  边支开口明显受累。当采用FFR 检查认为GRC （Global Risk Classification， SYNTAX+ Euro SCORE）评分是一种较单纯SYNTAX 评分有更好的辨别力及可重复性的分层系统，但过于复杂的计算方式限制其临床应用。目前依然缺乏科学、实用的分层系统协助左主干病变治疗的科学决策，进一步的EXCEL 研究有可能会提供新的证据和工具。

    由于左主干病变具有的解剖特征，对于狭窄程度介于50%~70% 的病变是否需要进行血管重建治疗一直是临床治疗决策的难点；此外，由于冠脉造影的局限性，对于左主干病变的开口、末端及各分支开口的病变形态特征显示不清，无法对其功能意义进行有效界定而影响治疗决策的制定。因而，目前各国专家均推荐对于左主干病变需采用血管内超声（IVUS）及FFR检查，在全面了解病变形态学特征及功能意义后针对性制定相应的治疗方案，以期获得良好的临床疗效。本次会议介绍了一组左主干病变采用FFR 检查与定量冠脉造影对比研究发现，以FFR<0.80 为截点，定量冠脉造影组对于病变程度有明显的低估及一定程度的高估。以FFR<0.80 为截点将一组患者分为CABG 组及非CABG 组，随访5 年发现两组生存率无明显差异。此外，韩国的Park 医师进行手术转播时，在采用单支架置入后，造影发现边支开口明显受累。当采用FFR 检查时发现FFR=0.89，提示局部狭窄无明显血流动力学意义，无需更进一步干预，这一FFR 的实用病例给人留下了深刻的印象。此外，本次大会所有的左主干病变手术演示病例，均采用术前血管内超声检查左主干病变形态、累及范围、是否合并钙化及参考血管直径，并依此制定治疗策略 （简单支架术或复杂支架术）；术后进行IVUS 检查，了解病变覆盖、支架膨胀及贴壁情况。表明血管内超声检查将成为左主干病变PCI 治疗的一种必备辅助检查手段，也应在我国有条件的中心广泛推广应用。

    随着新证据 （如EXCEL 研究等）的出现，Dr. Serruys P.W. 认为未来指南更新有可能将介入治疗列为中、低危左主干病变患者的首选治疗方式。从介入治疗的禁区到首选治疗方式，这是介入治疗专家多年不断探索的结果，也是冠状动脉介入治疗器械和理念进步的成果。但如何规范患者的选择，针对患者的自身临床特点提出科学的个体化治疗方案依然是心血管医师亟待解决的课题。本次大会注重左主干病变介入治疗的病例选择，认为左主干介入治疗应做到 “有所为有所不为”。进一步研究结果及工具的出现，将会针对不同危险分层的左主干患者提供更加科学合理的治疗策略。

    来源：   来自《医心评论》第2011/12  第6期总第57期   （如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）