——沈卫峰教授专访

整理/康瑞

   编者按：ST 段抬高型急性心肌梗死作为致死率较高的冠脉疾病，其救治的问题一直受到政府和学界等多个层面的高度关注。从二十世纪八十年代中国的七五攻关开展以来，对于STEMI 的研究就从未间断，国内的救治水平也在不断提高，心血管介入技术的发展、药物洗脱支架的应用、院前急救速度的提高以及院内救治流程的优化更是使得STEMI 的死亡率从上世纪的15% 下降到8%，但这一数字目前尚不能代表我国的平均水平。STEMI 目前在我国的最新发病情况如何、如何继续优化STEMI 的救治流程、怎样对救治技术开展全国性普及等问题依然摆在我们的面前。就此，我们在CIT 大会期间采访了在STEMI 的流行病学进展和提高临床救治技术方面一直进行不懈努力和深入研究的沈卫峰教授。

    CCheart：请您介绍一下目前我国STEMI 发生的流行病学情况。

    沈卫峰：急性冠脉综合征是冠心病领域中较为常见的一个病种，其中有一些是STEMI，有一些是不稳定型心绞痛等。STEMI 经过众多心脏病学家多年的努力，在临床治疗策略上已经基本达成了统一。2010 年，我与高润霖院士一起组织编写了中国的STEMI治疗指南，对这一领域进一步规范。就流行病学来看，我国对STEMI 治疗经验还很不足，2011 年PCI 报告总量是33 万例，我们还不清楚其中有多少是STEMI 患者。以上海为例，STEMI 患者2011 年PCI 总量大约18,000 例，其中有2000~3000 例是行直接的PCI 治疗，也就是说占到了12%~15%。根据卫生部提供的数据，我国十万人中有约25人可能患心肌梗死。最近几年来STEMI患者可能会有所增加。从实际的临床情况来看，冠心病尤其是心肌梗死的患者年轻化也可能是总体患者数量上升的原因之一。据我所知，绝大多数大城市基本不对心肌梗死患者进行溶栓了，瑞金医院已经四、五年不做心肌梗死溶栓治疗了。目前，上海有30 家医院可以做PCI ，我们要求开展直接PCI的中心承诺执行导管室介入医生24 小时值班。Gregg W. Stone 教授谈到急性心肌梗死的治疗过程有五个方面要注意，将这五个方面做好，可以大大改善患者预后。第一、要做直接PCI，而不是溶栓治疗； 第二、速度要快，要争取最佳的治疗时机；第三、使用药物洗脱支架；第四、使用比伐卢定，但国内没有这个药；第五是一些其他方面的治疗。因此我觉得绝大多数方面我们是能做到的。其中我想强调的是“快”的问题，我们可以采取各种措施来缩短患者进门到手术开通血管的时间。但院前时间是医生所无法控制的，这个时间实际上是非常重要的。很多患者从出现症状到医院的时间要大于院内急救时间。所以，对于急性心肌梗死相关知识的宣传显得尤为重要，对百姓要尽可能地普及这一病种的相关知识，包括如何识别、了解它的危险程度和一些必要的简单处理措施。而对于院前的急救人员，也要进行必要的培训，要使急救部门了解所在城市医院对于急性心肌梗死患者诊治能力情况，比如哪些医院可以进行急诊PCI 手术，那些医院可以完成心脏CABG 手术等等。其次是通过药物干预改善心肌细胞微循环的问题，心肌细胞本身的血液供应是改善症状和预后的关键因素。

    CCheart：根据相关数据报道，我国每年大约有54 万人死于急性心肌梗死，仅有2~3 万名患者得到有效地救治，其中，STEMI 患者应该占据了相当大的比重，您认为我国目前STEMI有效救治率水平较低的问题在哪里？

    沈卫峰：由于心肌梗死这一病种一直受到政府的高度重视，总体来说，我国如北京、上海、广州这些大城市对心肌梗死的治疗情况与欧美已经非常接近了。我从上世纪八十年代开始承担心肌梗死相关的国家七五攻关计划的研究，到现在已经二十几年了。经过我们的不懈努力，急性心肌梗死的临床死亡率已经得到了明显降低，80 年代心肌梗死的住院期间死亡率是15%，目前我们已经达到了约8% 的水平，但这个数字目前也只能代表我国心肌梗死治疗较高水平的地区，而非平均水平。我们在上海对开展直接PCI的医疗中心进行了强制性的规范和质量控制，这是本着宁缺毋滥的原则发展的。就城市范围来讲，我们应该尽可能地做到区域医疗能力的平均发展，目前，上海市和北京市的城市化进程都很快，城市范围也在不断扩大，上海核心城区外的每一个郊区都有一个较大医疗中心可以担负一定范围内急性心肌梗死患者的救治工作，大大缩短了患者的院前急救时间，也赢得了更多的救治时机。根据我们的一些经验，这些中心建立初期人员技术可能存在一定的问题，大型心血管病中心在根据就近原则进行挂钩帮带的同时采取了“医生转移”而非“患者转移”的方法大大缩短了路程所需的时间。当然，这种方法只是一种过渡。当地医院的医生技术成熟之后，则可以更加快捷地服务于当地患者，进一步提高心肌梗死的抢救成功率。目前，瑞金医院的D to B 时间是72 分钟，我也听到了很多国内医院达到了60 分钟甚至更短的时间，这是令人感到欣喜的。但就全国平均水平来讲，我们还有很长的一段路要走。

    CCheart ：TCT2011 发布的美国关于冠脉血运重建指南中已经将D to B 的评价标准修改为首次医疗接触的评价标准，且首次医疗接触的时间要小于90 分钟。而刚刚在CIT 2012 上发布的我国PCI 治疗指南（简版）也对D to B 90 分钟的时间进行了强调，您对此有何看法？

    沈卫峰：指南对于时长的强调我认为是很有必要的，如果不能有效地缩短救治时间，也就无从谈起心肌梗死患者救治死亡率的不断降低，更无法与国外同行进行交流。指南不是法律，它只是行业规范，告诉医生应该怎样做。我们试行这个时间规范有几年了，90 分钟的完成时间没有问题。在国外治疗心肌梗死的救治时间还要短。新版指南中要求在90 分钟是最起码的要求。如果这个标准都无法做到，我们与国外的差距就太大了。我国目前针对STEMI 患者的再灌注治疗的标准就是PCI，如果我们能够做好Stone教授所说的那五个方面，我认为实现心肌梗死死亡率7%降至5%的跨度是大有可能的。

    但是现在STEMI 人群越来越复杂。卫生部颁布的心肌梗死患者救治临床路径是我和杨跃进教授负责制定的。患者来到医院后，我们就可以按照临床路径流程进行治疗，几天后患者就可以康复出院。当然，这个路径仅针对于单纯的心肌梗死患者，如果存在其他并发症或疾病还要延长住院时间。但从患者进门到进行PCI 治疗之间的做法是相同的。所以，严格地执行临床路径规范化治疗，目前在我国是非常值得重视，是评价医院重点专科很重要的标准，其分数权重也是很高的。一方面可以提高医院治疗质量，另一方面可以减轻患者治疗费用的负担。 因此我觉得一些政府部门和管理部门的协作工作是很关键的。

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

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