文/郭敬萱 北京大学第三医院    责编/李祥强

    2011年8月29日，在巴黎召开的欧洲心脏病学会年会（ESC）上，发布了更新的UA/NSTEMI 治疗指南。该版指南是在2007 年ESC UA/NSTEMI 治疗指南的基础上进行的更新。重点更新的内容着重在以下4 个方面：⑴ 诊断：a. 高敏（超敏）肌钙蛋白检测：床旁检测，快速分诊（I, B）；b. CTA 检查分诊：中－低危冠心病患者（IIa, B）；c. 心脏超声：常规检查（I, C）。⑵ 危险评估：应同时评估缺血与出血风险，继续强调GRACE 评分作为评价缺血风险的有利工具（I, B），同时首次推荐CRUSADE 评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（I, B）。⑶ 抗栓药物治疗：a. 将P2Y12 受体拮抗剂增至3种：氯吡格雷（ I, A）， 普拉格雷（ I, B） 或替格瑞洛（ I, B）；b. 高剂量氯吡格雷 600mg LD（ IB）/150mg x 7天（ IIa, B）。c. 给予高剂量氯吡格雷治疗之前无需常规检测血小板聚集功能（IIb, B）。⑷ 冠脉血运重建：强调早期介入治疗：24 小时内（I, A）。

    一、诊断

    临床背景下，具有高度排除性（阴性预测值）和高度正确性（阳性预测值）诊断急性冠脉综合征的试验至关重要。新的检测方法如高敏（超敏）肌钙蛋白检测的优越性，尤其在胸痛发作早期，已经得到前瞻性证实。阳性结果通常可靠，对阴性结果，如果仍怀疑有不稳定性冠脉疾病，应由专业化验室稍后重复检查并且予以确认。指南推荐，有条件检测高敏（超敏）肌钙蛋白的机构可据此进行快速排除方案（0~3 小时）。冠脉疾病可能性为低、中度，并且肌钙蛋白和心电图不具诊断作用的患者，应当考虑行冠脉CT 检查，而非有创造影检查以排除急性冠脉综合征。超声心动图检查因其快速和广泛配置是急诊时最重要的手段。左心室收缩功能是冠脉疾病患者最重要的预后参数，应用超声心动图容易和精确评估。有经验的操作者可以显示缺血期间的短暂节段性运动减弱或运动消失，且还可以发现主动脉夹层、肺栓塞、心包积液等并进行鉴别诊断。故在急诊室或胸痛病房应常规配备超声心动图并且应用于所有患者，评估左心室节段和整体功能并纳入或排除鉴别诊断。

    二、危险评估

    该指南强调，缺血与出血风险相并行，高缺血风险的患者，同时具备高出血风险，增加院内外死亡率。在临床实践中，强调危险评估的重要性，可以从以下3 方面考虑：⑴ 通过危险评估，可以确定高危患者，给予更为有效，成本经济效益良好的抗栓治疗方案。⑵ 可以帮助临床医生快速识别患者的风险，决定早期血运重建治疗或是强化药物治疗。⑶ 危险评估可以用于临床流行病的研究中，作为风险评估工具。GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险评价的指标：年龄、心率、收缩压、心肌坏死标志物、血肌酐、心跳骤停、心衰（Killip 分级）、心电图ST段变化。

    急性冠状动脉事件全球注册（GRACE）登记研究是评估ACS 患者住院期间、出院至ACS 发病后6 个月的死亡/ 心梗再发的风险，并在多个大型数据库中验证了其有效性。GRACE 评分系统回答了以下问题：危险分层评估能否最大程度地使患者获益？强化治疗措施是否增加了出血风险？旨在提高临床诊治水平的措施是否改变了患者治疗和临床结局? 该评分还可预测长达5 年的患者生存率，GRACE 评分高危的患者，5 年生存率远低于中低危患者。该评分网络版可下载，www.outcomes-umassmed.org/GRACE。

CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具

    应用CRUSADE 评分可评估ACS患者院内大出血风险，以加强对患者的风险评估，给予积极治疗。该评分系统是从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE 数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857 例患者中验证其有效性。其中评价的指标有：性别、心率、收缩压、糖尿病、肌酐清除率、血球压积、充血性心力衰竭、既往血管性疾病史。CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高。CRUSADE评分>30 分的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3 倍。

    三、抗血小板治疗

    该指南在抗栓药物治疗方面较2007年指南有了很大变化。首先，除了原有的P2Y12 拮抗剂氯吡格雷300mg负荷量、75mg/ 天维持治疗（I, A）外，增加了普拉格雷（ I, B） 或替格瑞洛（ I,B）的推荐。其次，提到既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs（ 最好除外奥美拉唑） ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥ 65 岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）（I, A）。第三，给予600mg氯吡格雷负荷量（ 已给予300mg 负荷量治疗患者在PCI 术前再补充300mg）（I, B），PCI 患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗（IIa, B）。最后，针对血小板功能检测的问题，指南明确提出，处方高剂量氯吡格雷之前无需常规检测血小板功能（IIb, B），也无需常规测基因型（IIb, B）。

    CURRENT-OASIS 7（Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes）研究比较了氯吡格雷双倍剂量组：（600 mg 负荷剂量之后150mg/ 日×7 日之后75 mg/ 日长期维持）和标准剂量组（300 mg 负荷剂量之后75 mg/ 日长期维持）的疗效和安全性。于2010 年9 月首次发表于《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》。结果显示：氯吡格雷加倍剂量与标准剂量组相比，显著降低30 天主要疗效终点事件率［3.9% vs. 4.5%，HR 0.86（0.74~0.99），P=0.039］及支架血栓形成率［0.7% vs. 1.3%，HR 0.54（0.39~0.74），P=0.0001］而不升高TIMI 大出血［1.0% vs. 0.7%，HR 1.36 （0.97~1.90），P=0.074］、颅内出血［0.04% vs. 0.05%，HR 0.77（0.17~3.43），P=0.73］和致命性出血［0.07% vs. 0.2%，HR 0.46（0.18~1.22），P=0.12］风险。

    TRITON-TIMI 38（Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction）研究是普拉格雷的III 期临床研究，于2007 年11 月发表于《新英格兰医学杂志》。结果表明：与氯吡格雷相比，普拉格雷可显著降低缺血性事件发生率［12.1% vs. 9.9%，HR 0.81（0.73~0.90），P=0.0004］，但引发各种出血风险，包括大出血［2.4% vs.1.8%，HR 1.32（1.03~1.68），P=0.03］致死性出血［0.4% vs. 0.1% ；4.19（1.58~11.11），P=0.002］升高。同时亚组分析明确得出，既往有卒中/TIA史、体重<60kg、年龄>75 岁的人群无获益。而且TRITON-TIMI 38 研究与所有抗栓治疗临床试验一样，都将出血风险较高的患者排除在外，真实世界的注册数据显示，老年、体重<60kg 或既往有卒中/TIA 病史的ACS 患者的数量几乎是TRITON研究人群的2倍。因此在真实世界中出血风险可能更高。

    PLATO 研究（PLATelet inhibition and patient Outcomes trial）是替格瑞洛的III 期临床研究。于2009年8月发表于《新英格兰医学杂志》，结果示：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低CV 死亡、MI 或卒中复合终点发生危险16%［9.8%vs.11.7%，HR 0.84（ 0.77~0.92），P=0.0003］。总体大出血风险相当11.6% vs. 11.2%，P=0.43，但CABG 不相关性出血风险明显升高［4.5% vs. 3.8%，HR 1.19（1.02~1.38），P=0.03］，呼吸困难、室性心律失常和血肌酐、尿酸升高明显，提示在真实世界中此药的临床应用前景尚待探讨。基于TRITON-TIMI 38、PLATO 以上两个研究的出血风险，美国FDA 在批准普拉格雷、替格瑞洛上市时，同时给予了出血风险的黑框警告。

    四、冠脉血运重建术的更新

    2007年指南提出紧急介入和早期介入治疗的时机取决于当地医疗状况，但都应在<72小时内完成。而2011年指南明确提出更短的时间行介入。在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定），应进行紧急介入治疗（<2小时）（I, C）。GRACE 评分>140 或至少伴有一项高危因素的患者，推荐给予早期介入治疗措施（<24小时）（I, A）。症状反复发作，且合并高危因素糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、PCI、CABG 病史，GRACE 评分>109~139 分推荐介入治疗（<72小时）（IA）。同时推荐了ACS诊疗路径：第1步：初始评估；第2步：明确诊断& 危险分层：GRACE评估缺血风险，CRUSADE评估出血风险。第3步：介入治疗策略：介入治疗: 小于72小时，其中紧急介入治疗策略: 首诊后120分钟之内进行；早期介入治疗策略: 首诊后24小时内进行。以及初始药物保守治疗策略。第4步：选择血运重建治疗的模式。第5 步：出院及出院后管理: 12 个月 P2Y12 受体拮抗剂治疗。

    综上所述，2011 年ESC 指南提高了高敏（超敏）肌钙蛋白检测和心脏超声的地位，强调了早期危险分层评估和充分平衡抗血小板治疗的缺血/ 出血风险的重要性，提高了氯吡格雷600mg负荷剂量的推荐级别，将普拉格雷、替格瑞洛两种P2Y12抗血小板药物首次写进了指南，明确提出了在更短的时间内行介入治疗。临床指南是临床实践的重要指导，但是在实际临床工作中应该根据每个患者的情况，基于个体化原则进行诊疗，而不应照搬指南。普拉格雷和替格瑞洛目前未在中国上市，尚缺乏中国患者人群的大规模临床数据，需进一步临床实践。

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

    责编：Melody