文 / 王珂 毋健 大连医科大学附属第一医院

    中国成人心力衰竭患病率0.9％，并随着年龄的增加患病率增加。据2006年统计，美国心衰患者有500万，其中一半患者大于75岁，成为老年人群中第一位的住院原因。据Framingham研究结果，心力衰竭患者５年死亡率男性达75％；女性达42％，与癌症患者5年死亡率相近。

    目前心衰的治疗包括药物治疗、CRT治疗、干细胞治疗、心脏移植、心脏康复治疗。心脏康复是一种包括医疗评估、训练、心脏危险因素控制、教育和咨询的全面、长期的方案，以心脏病发病率和病死率下降为目标。ACC/AHA在2007年ST段抬高急性心肌梗死治疗指南和2005年慢性心功能不全治疗指南中，均将心脏康复和运动疗法推荐为必须开展的项目。2009AHA成人心力衰竭指南建议：常规每天中等量训练适用于全部心衰患者（I，B）。

    心脏康复的研究大致分为两类，一类以运动疗法为主，另一类试图评价心理治疗和健康教育的效果。运动训练是心脏康复的核心。在过去的10余年里，多个临床试验已证实了运动疗法对心衰患者的益处。心衰患者不仅有心功能及其储备能力的下降，而且存在血管内皮功能、神经激素以及细胞炎症因子水平的异常，目前一些研究表明运动训练可以改善心功能以及血管内皮功能等方面的异常：

    1. 对心率的影响：正常人运动量的增加其心率是相应增加的，这与迷走神经活性下降，交感神经活性增强有关。而心衰患者心率并不能随运动量而相应增加，反映出心率变时性储备功能下降，可能与心衰患者β-AR敏感性下降有关。同时运动后心率没有明显的下降，提示迷走神经张力减低。相关研究表明，通过运动训练能提高心衰患者运动时的心率反应性以及通过对迷走神经的影响而使运动后心率能有较好的恢复，同样适合于服用β-AR阻滞剂的患者。

    2. 对心搏量的影响：心衰患者往往伴有心搏量的下降，运动时心搏量增加很少甚或进一步减少。目前对于运动训练是否能改善左心功能尚存争议。但大多数临床试验研究表明运动训练能明显提高LVEF、减小左室舒张末容积改善左室重构。对于缺血性心肌病的心衰患者可以促进冠脉血管侧枝循环的建立，减少心肌缺血区域，从而改善左室功能。

    3. 对神经内分泌系统活性的影响：交感神经系统、肾素血管紧张素系统的激活、细胞炎症因子的大量释放对心衰的发生发展起着重要作用。BNP水平的增高提示预后不良。而运动训练可以通过降低交感神经张力，提高迷走神经活性及心率变异率，使迷走及交感神经达到一个新的平衡，减少细胞炎症因子（白介素-6、肿瘤坏死因子等）的释放以及降低BNP水平。

    4. 对外周血管及肌肉组织的影响：心衰患者早期表现出乏力症状考虑与心搏出量减少，外周组织低灌注有关，但有研究显示应用多巴酚丁胺强心治疗提高心搏出量，但测得的动静脉氧分压差并没有平行的增加，组织摄氧量没有增加或增加很少，提示外周血管及肌肉组织本身存在着功能异常。肌肉组织的萎缩、脂肪组织的浸润，Ⅰ型肌纤维较少而Ⅱ型肌纤维增加（提示心衰时机体所需能量来源于无氧代谢），相关氧化代谢酶类的活性下降以及血管舒张功能及内皮功能的异常是心衰患者运动耐力下降的一个主要原因。而运动训练可以促进内源性NO的合成改善血管舒张功能。低强度的运动训练即可使肌肉组织的有氧代谢能力增加、线粒体密度及毛细血管密度增加。而较高强度的训练则可使Ⅰ型肌纤维增加，Ⅱ型肌纤维减少。

    5. 对通气功能的影响：心衰患者表现出劳累性呼吸困难不仅与肺毛细血管楔压相关，而且也与外周化学感受器的敏感性、肺动脉血流相关。VE/VCO₂ slope为CO2通气当量斜率，反映通气效率。不仅反映了生理死腔/ 潮气量比率（VD/VT）的改变，还受呼吸中枢和呼吸器官机械障碍的影响，反映了机体呼吸中枢及呼吸系统对体内CO₂的反应，正常人静态时 VE/VCO₂ slope 与生理死腔/ 潮气量比率（VD/VT）有显著相关关系。VE/VCO₂ slope正常值是20～30，一般<34，若大于正常值，则表明机体的肺循环血流障碍、通气/ 血流比值失调、患者生理死腔及解剖死腔增加。VE/VCO₂ slope与患者预后相关，增高提示预后不良，而心衰患者中VE/VCO₂ slope 是增加的。有研究表明运动训练以及单纯的呼吸肌功能的训练都可以明显改善通气功能，降低心衰患者的VE/VCO₂ slope。

    6. 对生存质量的影响：目前心脏康复的概念已经发生了很大变化，其目的是使心脏病患者达到身体的、心理的、社会性的最佳状态。因此对于心衰患者生存质量的改善是评价运动训练的一个重要指标。（1）Belardinelli 等进行的一项随机、对照试验，共入选99名稳定的心衰患者，随机分为运动训练组（ET，药物治疗+运动训练）与对照组（NET，药物治疗），2组患者在入组初期包括最大耗氧量、心功能分级、射血分数及内科药物治疗方面无差异，在试验的2、14、16个月采用MLHFQ 评分，只有ET 组患者生存质量评分得到明显改善。（2）ELVD-CHF（Exercise in Left Ventricular Dysfunction and Chronic Heart Failure Trial）试验共入选90例病情稳定的心衰患者，同样分为运动训练组（ET，药物治疗+ 运动训练）与对照组（NET，药物治疗），2组患者在入组初期包括最大耗氧量、心功能分级、射血分数及内科药物治疗方面无差异，6个月后采用采用改良的李克特问卷调查量表（Likert symptom questionnaires）评分，ET患者临床评分及生存质量评分均显著改善。（3）HF-ACTION 试验目的检测运动与心衰患者健康状况的关系，随机选取从2003~2007年2331例病情稳定的心衰患者，分为常规护理加上有氧运动训练（n=1172）组及对照组，对照组仅有常规护理。采用堪萨斯城心肌病调查表评分，得分从0到100分，得分越高就对应着健康状态越好。平均随访时间为2.5年，在第3个月时，常规护理加上运动训练能更好地提高KCCQ总得分。

    7. 对运动能力的影响：美国心脏协会收集并分析15个针对收缩性心脏衰竭的患者接受运动训练的研究，虽然这些研究的运动训练计划中的训练强度、频率、时间差异很大，但各研究中接受运动训练组的患者最大摄氧量都明显增加，增加的幅度为12%~31%。

    8. 对临床结果的影响：HF-ACTION试验共入组2331例心衰患者，随机分到运动训练组和对照组，运动训练组接受为期3个月、每周3次在医院监测指导的运动训练后再转为居家自主运动训练，运动训练组和对照组的患者都接受一般的药物治疗，患者平均随访30个月，发现在运动训练组共有759例患者（65%）死亡或住院，在对照组共有796 例患者（68%）死亡或住院，接受运动训练的患者比对照组的患者全因死亡率或住院率降低了7%（P=0.13），经过调整了基线运动能力、左室射血分数、贝克忧郁量表分数基础值的差异，运动训练组的患者全因死亡率或住院率降低了11%（P=0.03）。研究者因此推断心衰的患者接受运动训练至少有部分降低重大心血管事件和死亡的效果。

    虽然目前大多数临床试验的结果表明运动训练对心衰患者能够带来很多好处，但是对于心衰患者这类运动高风险患者，运动训练还是考虑其安全性。年龄、有无心脏疾病和运动强度是决定运动是否安全的重要因素。

    Smart等人发表的系统性回顾和综合分析研究发现：心衰的患者接受超过60,000人·时的训练，没有发生运动相关的死亡事件。另外HF-ACTION研究也发现对于病情稳定而纽约心功能分级为Ⅱ - Ⅳ的患者接受运动训练，在运动中或运动后三小时内因身体不适而住院者，运动训练组有37例患者（3.2%），而在对照组的患者虽然没有接受正式的运动训练，也有22例患者（1.9%）在自行运动时或运动后3小时内发生不适而住院，两组皆有5位患者在运动时或运动后3小时内死亡，因此作者认为对于已经接受6周以上的内科治疗，心衰患者接受运动训练是相对安全的。对于心脏衰竭患者接受运动训练还要考虑是否会使得心脏功能进一步恶化，主要是因为Jugdutt等人针对前壁Q波心肌梗死后的患者接受12周运动训练，对照组则选取同一时间也发生前壁Q波心肌梗死后的患者，发现接受运动训练的患者比对照组有明显的左心室收缩不协调和左心室射出率进一步地恶化。

    目前没有研究证明左室射血分数低到何种程度就不适合接受运动训练，但是也有研究发现即使左室射血分数低到9%的心衰患者接受运动训练仍为安全而有效的治疗。目前心脏运动康复的对象已由开始的MI患者扩大到所有的心血管疾病患者。欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下属运动心脏康复和预防分会建议，运动训练应作为心脏康复的一部分而应用于所有的稳定心衰患者。

    美国运动医学会规定的心脏运动康复禁忌症：⑴不稳定心绞痛；⑵静息时收缩压>200mmHg或静息时舒张压>110mmHg；⑶体位性血压降低>20mmHg，并伴随症状；⑷严重主动脉狭窄（收缩压峰值梯度>50mmHg，且对于中等体型的个体主动脉瓣口面积<0.75cm²）；⑸急性全身系统疾病或发热；⑹未控制的房性或室性心律失常；⑺未控制的室性心动过速（>120 次/ 分）；⑻失代偿的心力衰竭；⑼Ⅲ度AVB（未安装起搏器）；⑽活动期的心包炎或心肌炎；⑾近期栓塞史；⑿血栓性静脉炎；⒀静息时心电图表现ST 段移位>2mm ；⒁未控制的糖尿病（静息时血糖>400mg/dl）；⒂严重的体位改变性、导致禁止运动的问题；⒃其他代谢问题如急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足。

    运动训练分耐力训练、弹力训练、阻力训练，耐力训练能最大程度增加运动者的最大氧耗量（VO_2max），有氧运动为其中一种运动方式。运动训练计划的组成包含了训练强度、时间、频率、及运动形式的种类，运动训练计划应该依照患者疾病严重程度、心肺功能和身体状况及目标而有所差异。

    目前多数临床试验在运动训练前多采用症状限制性心肺运动试验，以确定心衰患者运动的靶强度，主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时的心率、VO_2max、无氧代谢阈值（AT）等来计算。目前慢性心衰的有氧运动尚缺乏标准方案，多提倡分为三期训练：初期多建议采用间歇有氧运动方案，在这阶段建议起始水平为低至中度（25％～ 60％ VO_2max）的运动量，训练时间要短，等患者适应后再慢慢增加运动强度及延长运动时间。中期，心衰患者完成一期运动后，再次进行症状限制性心肺运动试验评价VO_2max、最大心率及AT，重新确定靶强度，这一阶段的运动训练可仍在监测环境中进行。如果成功地完成了前两期运动训练，而不出现任何负面事件，这时安全性已经建立，则可继续家庭运动计划。

    如果在训练期间有发生不明原因的水肿、体重增加，或运动时疲劳和气喘的程度异于平常，要注意除外心衰病情的恶化。Tabet等研究发现对于运动训练后其最大耗氧量增加>6%的心衰患者可以从运动训练中获益，而最大耗氧量增加<6%的心衰患者心脏事件发生率明显增加。目前的运动训练主要集中在收缩性心功能不全的患者，而对于舒张性心衰的患者研究较少。Smart等研究发现运动训练可以改善此类患者的运动能力及生存质量，尚需进一步的临床研究证实。（参考文献略，本文刊登时有删节）

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

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